Hvorfor kirurgi er anderledes

Kønsbekræftende kirurgi (også kaldet kønsskifteoperation, SRS, eller "top"- og "bund"-kirurgi) er den del af transitionen, der ikke kan sættes på pause eller stoppes. Sociale ændringer kan rulles tilbage, men til en social pris. Mange hormonelle virkninger falmer eller vender delvist tilbage efter ophør med hormoner. Kirurgisk fjernede bryster, testikler, æggestokke, livmødre og penilt væv vokser ikke tilbage, og fjernede organer tager deres funktioner med sig: amning, fertilitet og kroppens egen hormonproduktion.

Denne asymmetri er grunden til, at kirurgi står i centrum for debatten om informeret samtykke. Et valg, der ikke kan fortrydes, kræver en meget høj standard for forståelse og skal kunne holde for en person, der måske ser sin krop helt anderledes om ti år. Dette afsnit opsummerer de vigtigste indgreb, hvor ofte og i hvilke aldre de udføres, hvad forskningen i udfald kan og ikke kan vise, og hvad både detransitionerede (detransitioned) og trans-identificerede (trans-identified) siger om at leve med resultaterne. Hvert indgreb har sin egen detaljerede side, linket nedenfor.

Denne side er ikke medicinsk rådgivning.

Indgrebene i overblik

Operationer varierer efter køn. Hos kvinder, der identificerer sig som mænd eller ikkebinære, fjerner kirurgi for det meste sunde kvindelige organer (bryster, livmoder, æggestokke) og kan derefter forsøge at bygge en penis. Hos mænd, der identificerer sig som kvinder, fjerner kirurgi testiklerne og omformer som regel penilt og skrotalt væv til en neovagina eller vulva. Ingen teknik skaber fungerende organer af det modsatte køn.

Feminisering af ansigtet, reduktion af adamsæblet, brystforstørrelse hos mænd og kropskonturering er endnu ikke dækket på deres egne sider. De deler de samme evidensproblemer, der er beskrevet nedenfor. Hvad angår fortrydelse efter brystkirurgi i særdeleshed, se fortrydelse efter topkirurgi.

Hvad indgrebenes sider viser

Nogle temaer dukker op på hver indgrebsside:

• Komplikationsrater afhænger af, hvordan de tælles. Mastektomiserier rapporterer alt fra 5% til 50% "enhver komplikation", afhængigt af definitioner og opfølgning. Faloplastik ligger i den anden ende: en metaanalyse fra 2022 samlede en komplikationsrate på 76.5%, herunder 34% uretral fistel (Wang et al. 2022). Vaginoplastikserier rapporterer kosmetisk revision hos 20–54% af patienterne.
• Tab, der ikke tælles som komplikationer. Selv når operationen forløber præcis som planlagt, afslutter den stadig amning, fertilitet eller naturlig hormonproduktion. Det er forventede resultater, og derfor optræder de aldrig i komplikationstabeller. En kasuistik fra 2023 beskrev en detransitioneret kvindes sorg over ikke at kunne amme og fandt, at amning sjældent nævnes i samtykkemateriale om mastektomi (Gribble, Bewley & Dahlen 2023).
• Fertilitetsfortrydelse kan ligge inden i den samlede tilfredshed. I en undersøgelse af transmaskuline patienter efter hysterektomi rapporterede 38.6% en vis beslutningsfortrydelse over, hvordan fertilitet var blevet håndteret før operationen, selvom få sagde, at de fortød selve operationen (Johnson et al. 2023). Se fertilitet.

Tendenser: flere operationer, yngre patienter

Antallet af operationer steg kraftigt i slutningen af 2010'erne. En national amerikansk analyse anslog, at 48.019 personer fik kønbekræftende kirurgi mellem 2016 og 2020. De årlige tal næsten tredobledes mellem 2016 og 2019, før et dyk i 2020 under pandemien (Wright et al. 2023). Bryst- og thoraxindgreb udgjorde 56.6% af alle operationer. Personer i alderen 19–30 fik mere end halvdelen af dem. Unge i alderen 12–18 udgjorde 7.7% (omkring 3.678 personer i perioden), mest thoraxkirurgi, mens 405 fik genital kirurgi (STAT News summary).

Data om mindreårige kommer fra få kilder:

• I Kaiser Permanente Northern California, et stort amerikansk sundhedssystem, steg raten af mastektomi hos piger i alderen 12–17 13-fold mellem 2013 og 2020, fra 3.7 til 47.7 pr. 100.000 personår. Medianalderen ved henvisning var 16, og den yngste henviste var 12. Kun 65.6% af de 209 patienter havde mere end et års opfølgning (Tang et al. 2022).
• En amerikansk klinikundersøgelse af thoraxkirurgi hos transmaskulin ungdom omfattede 33 patienter, der blev opereret under 18. Seksten af dem var 15 eller yngre, og den yngste var 13. Undersøgelsen fandt, at 32% rapporterede langsigtet tab af brystvortefølelse (Olson-Kennedy et al. 2018).
• En Reuters-analyse af forsikringskrav fandt mindst 776 mastektomier hos piger i alderen 13–17 med en kønsdysforidiagnose mellem 2019 og 2021. Det er sandsynligvis undertal, fordi selvbetalte indgreb ikke blev fanget (Reuters 2022).

Stigningen betyder noget, fordi patienterne ændrede sig. Det meste af forskningen i langsigtet fortrydelse kommer fra voksne behandlet efter ældre, strengere screeningsprotokoller. Nyere stikprøver af detransitionerede domineres af unge kvinder, mange med nyligt opståede identiteter og psykiatrisk historie (Littman et al. 2024). Resultater fra de tidligere grupper gælder måske ikke for dem (Cohn 2023). Cass Review (Englands uafhængige gennemgang fra 2024 af kønstjenester for unge) og andre evidensgennemgange beskriver den samme ændring i, hvem der søger behandling.

Hvad resultateviden viser

Fortrydelsesstudier

Det tal, der oftest citeres, er en samlet fortrydelsesrate på omkring 1% på tværs af 27 studier og 7.928 patienter (Bustos et al. 2021). Studier af enkelte indgreb rapporterer lignende tal. Et eksempel er en mastektomikohorte i JAMA Surgery med en medianscore på 0 på skalaen for beslutningsfortrydelse (Bruce et al. 2023). Kirurger, der blev spurgt om deres egne patienter, vurderede 0.2–0.3% (Narayan et al. 2021).

Disse tal har strukturelle svagheder, som dækkes mere detaljeret på hver procedures side:

• Opfølgningen er kortere end den tid, det tager for fortrydelse at vise sig. Studier af fortrydelse og detransition rapporterer tider på omtrent 3 til 130 måneder, før fortrydelse udtrykkes, med medianer omkring 7,5–8 år i nogle kohorter. De fleste kirurgiske studier følger patienter i meget kortere tid (Cohn 2023).
• Mange patienter tabes i opfølgningen. I Bruce-kohorten svarede kun 59 %, og dem, der ikke svarede, var længere fra operationen. I Tangs ungdomsgruppe havde en tredjedel under et års opfølgning.
• Folk, der fortryder, kommer ofte ikke tilbage. I Littmans undersøgelse af 100 detransitionister havde kun 24 % fortalt de klinikere, der behandlede dem, at de havde detransitioneret (Littman 2021). En kirurg kan ikke registrere fortrydelse hos patienter, der aldrig vender tilbage.
• „Fortrydelse" defineres snævert. Mange studier tæller kun formelle anmodninger om tilbageskift eller dokumenteret fortrydelse. Nogen, der har „fundet sig til rette" med en krop, de ikke ville vælge igen, tælles normalt som tilfredse.

Den ærlige konklusion er den, Cohn drager: den sande andel er ukendt. Denne usikkerhed er i sig selv noget, patienter skal have at vide, før de giver samtykke. For et bredere blik på fortrydelse, se fortrydelse af transition.

Mental sundhed og selvmord efter kirurgi

Kirurgi begrundes ofte som nødvendig for at forebygge selvmord. Befolkningsdata viser ikke, at den reducerer selvmordsrisikoen:

• En svensk befolkningskohorte af alle 324 personer, der fik kønsskifteoperation mellem 1973 og 2003, fandt, at de efter operationen havde omkring fem gange risikoen for selvmordsforsøg sammenlignet med matchede kontroller (justeret hazard ratio 4,9) og næsten tre gange risikoen for psykiatrisk indlæggelse (Dhejne et al. 2011).
• Et bredt omtalt svensk registerstudie rapporterede oprindeligt, at kirurgi reducerede senere behandling for mental sundhed. Efter en ny analyse udtalte tidsskriftets rettelse, at resultaterne „ikke viste nogen fordel ved kirurgi" for behandling af humør eller angst eller for indlæggelse efter selvmordsforsøg (Bränström & Pachankis correction 2020).
• Et studie fra 2024 af amerikanske sundhedsjournaler (TriNetX, 56 sundhedsorganisationer) fandt selvmordsforsøg hos 3,47 % af patienterne efter kirurgi mod 0,29 % af almindelige akutpatienter. Efter propensity-matching (statistisk parring med lignende patienter) mod personer, der havde fået foretaget vasektomi eller tubal ligering, var risikoen stadig 4,71 gange højere (Straub et al. 2024).

Ingen af disse studier kan vise, at kirurgi forårsager skade. Straub-studiet matchede kun for demografi, ikke baseline mental sundhed, og de personer, der søger kirurgi, bærer allerede tunge psykiatriske byrder. Men dataene kan heller ikke støtte påstanden om, at kirurgi er pålideligt beskyttende. Forhøjet risiko fortsætter efter kirurgi, hvorfor Straub-forfatterne opfordrer til langsigtet psykiatrisk støtte. Se selvmord og transition for de fulde beviser.

Informeret samtykke til irreversibel kirurgi

Flere separate problemer undergraver samtykke til kirurgi:

1. Hastværk og tynd vurdering. Detransitionister beskriver konsultationer, der handlede om snitmønstre og brystvortevalg, ikke om hvorfor de ønskede operationen. I Littmans undersøgelse følte 55 %, at de ikke var blevet tilstrækkeligt vurderet før transition (Littman 2021). I en undersøgelse fra 2024 blandt unge voksne detransitionister havde 28 % fået kirurgi, og de fleste følte sig dårligt informeret om risici og alternativer (Littman et al. 2024).
2. Tab, der er svære at forestille sig på forhånd. En 16-årig, der ikke kan forestille sig at ville berøres, amme et barn eller have en karriere, som en livslang hormonafhængighed vil påvirke, afviser ikke information. De bliver bedt om at bedømme et fremtidigt jeg, de endnu ikke kender.
3. Pres fra budskabet „transition eller selvmord". Samtykke givet i troen på, at det eneste alternativ er døden, er ikke frit samtykke. Flere detransitionister beskriver netop dette.
4. Røde flag for mental sundhed overses. I Littmans 2024-stikprøve havde 95 % mindst én psykiatrisk diagnose i livet, de fleste før deres trans-identifikation (Littman et al. 2024). Jorgensen argumenterer for, at mentale sundhedsproblemer, traumer og neurodivergens ofte undersøges utilstrækkeligt før transition (Jorgensen 2023).

En detransitioneret kvinde, der fik en mastektomi som 16-årig i 2013, skrev:

Jeg havde en meget let bedring efter min mastektomi, uden komplikationer, og efter alle mål havde jeg et "godt resultat" æstetisk… Og alligevel oplever jeg stadig al denne smerte. Ingen fortalte mig dengang, at jeg ville få så mange nervesmerter, og at de aldrig ville forsvinde. Jeg forventede tab af følelse, ikke udkørte nerver. Jeg var ikke reelt informeret, og min operation fandt sted kun 1 måned efter konsultationen. Jeg havde kun været på T i 11 måneder. —detrans-throwaway7, detrans kvinde

En mandlig kommentator, hvis bundoperation førte til fortrydelse, beskrev en lignende proces:

Psykiateren, endokrinologen og kirurgen fik mig bare til at underskrive et "informeret samtykke", og det var det, ingen informerede mig om konsekvenserne... —AdorableSquash997, socialt trans, fortryder hele transitionen

En anden beskrev, hvordan tvivl kan være til stede på det tidspunkt og alligevel ikke blive ytret:

Jeg fik topoperation som 16-årig. Jeg husker, at min kirurg spurgte mig, om jeg var sikker, et par gange, og jeg husker, at jeg ikke var sikker og meget stille mumlede ja. Der var ingen her for mig. Jeg er 21 nu og fortryder alt. —gurodog, sætter spørgsmålstegn ved egen transstatus

Siderne kritik af informeret samtykke og iatrogen skade dækker de bredere argumenter.

Detranspersoners erfaringer med kirurgi

Kvindelige erfaringer

På /r/detrans taler mange kommentatorer, der blev opereret som kvinder, om sorg, fantomfornemmelser, følelsesløshed og nervesmerter. Flere beskriver også en forsinkelse: lettelse, eller bare intet, i starten, og fortrydelse måneder eller år senere. Nogle siger, at den forventede eufori aldrig kom:

At vågne op fra operationen med store friske ar (og kropsfornemmelsen af det) var utroligt ædrueliggørende sammenlignet med de svævende, smukke ideer knyttet til denne "sjælsafstemmende" procedure, som topoperation markedsføres som. Euforien kom aldrig for mig… —nervkeen_, detrans kvinde

Når æggestokkene fjernes sammen med livmoderen, er tabet både reproduktivt og hormonelt:

ja, i høj grad. værste fejl. jeg fortryder det mere end min mastektomi. (begge er dog forfærdelige). at være på disse piller resten af mit liv, udmattet og føle mig som skrald hele tiden, ikke at have mens mere, ude af stand til at få børn og starte min egen familie. —starberrles, detrans kvinde

Mandlige erfaringer

Mandlige kommentatorer beskriver mistet seksuel funktion, livslang dilatation, infektioner og tabet af naturligt testosteron. Et tilbagevendende tema er, at selve operationen virkede som et chok, der afsluttede overbevisningen bag den:

Da jeg vågnede fra min SRS og tilfældigt kiggede ned, mens de skiftede en bandage, og så min krops tilstand, var min umiddelbare refleksion: "Åh gud. Hvad har jeg ladet dem gøre ved mig?"… Den dag, jeg blev opereret, var begyndelsen på min mentale detransition, fordi det rystede mit sind som en defibrillator, der giver et forkert hjerteslag rytmen tilbage. —Hedera_Thorn, detrans mand

Efter orkiektomi mærkes tabet i hele kroppen, ikke kun i kønsorganerne:

Jeg mistede mine testikler til kønstransitionen, og jeg er sunket i skam over at vide, at jeg gjorde dette mod mig selv. Jeg mistede muskler, energi, seksuel lyst. —Reasonable-Fix-6380, mand der er stoppet med transitionen

Hvordan operation påvirker lyst, ophidselse og orgasme, er dækket på siden seksuel funktion.

Detransition uden fortrydelse

Detransition og kirurgisk fortrydelse er ikke det samme. Nogle detranspersoner siger, at de ikke fortryder deres operation, eller at deres følelser er blandede:

Jeg havde nul tvivl. Jeg var nitten. Men siden da er jeg detransitioneret… Jeg fortryder det ikke, og alligevel savner jeg stadig mine bryster. Det er lige så befriende, som det er skuffende. —Lusin3577, detrans kvinde

Jeg mener... jeg detransitionerede og fortryder ikke min topoperation. Jeg er butch og er i godt selskab; mange af os har gjort det… Hvis du er i tvivl, ville jeg udskyde det. Du kan altid vælge at gøre det senere. —graybutch, detrans kvinde

Disse beretninger gør et enkelt "fortrydelse"-overskrift mere komplekst. De viser også et almindeligt mønster hos personer, der ikke fortryder operationen: alvorlig lidelse forbundet med en bestemt kropsdel og accept af et fladt bryst som en kønsnonkonform kvinde, ikke som en mand. De samme kommentatorer råder stadig enhver med tvivl til at vente.

Transperspektiver på tilfredshed med kirurgi

Mange trans-identificerede personer rapporterer høj tilfredshed med kirurgi, og deres beretninger bør gengives præcist:

22 år efter orkiektomi, omkring 8 år efter SRS. Nul fortrydelser af operationen. Jeg ville have truffet et bedre valg med min første kirurg, men hvad selve indgrebet angår? Jeg ville have gjort det meget tidligere, hvis jeg kunne. —AutumnGlow33, transkvinde (MTF)

Transkommentatorer er også ofte åbne om byrden ved kirurgi og mener, at komplikationer drøftes for lidt i deres egne miljøer:

SRS er en meget alvorlig operation, der, ligesom en organtransplantation, kræver mindst en uges hospitalsindlæggelse og livslang postoperativ pleje. Den kan være livreddende, men vi må være ærlige og realistiske om, hvor den medicinske videnskab står, og hvilke begrænsninger den har i dag. —DoctorOzone, transkvinde (MTF)

Det skærer mig i hjertet at læse rædselshistorierne, og jeg mener, at folk bør fortsætte med at dele deres erfaringer, gode som dårlige. Dem med negative udfald har brug for mere støtte og bør ikke fordømmes som skræmmekampagne. —Vladd88, transkvinde (MTF)

To ting kan begge være sande. Mange er tilfredse med deres operation. Og de systemer, der måler denne tilfredshed, er dårligt placeret til at se dem, der ikke er. At dele dårlige udfald er ikke et angreb på tilfredse patienter. Det er den information, informeret samtykke hviler på.

Tilbageførsel og genopbygning

Ingen kønsbekræftende operation kan virkelig "tilbageføres". Det, der er muligt, er en anden, anderledes operation, der genopbygger en tilnærmelse:

• Efter mastektomi: brystrekonstruktion med implantater, fedttransplantation eller lappekirurgi. Detransitionister rapporterer blandede resultater og reelle barrierer: nogle forsikringsselskaber, der betalte for mastektomien, nægter at dække rekonstruktionen, og nogle kirurger nægter at se dem. Se fortrydelse af topoperation.
• Efter falloplastik: penisen kan fjernes og urinrørsforlængelsen gøres om, men donormærket på underarmen eller låret er permanent. Tabte æggestokke og livmoder kan ikke erstattes.
• Efter vaginoplastik: kanalen kan lukkes eller omdannes til nul dybde, og urologer på et par centre forsøger fallisk rekonstruktion. Oprindeligt erektilt væv og følelse kan ikke gendannes.
• Efter orkiektomi: testikelimplantater og livslang testosteronsubstitution. Fertiliteten er væk.

Detransitionister bemærker ofte ubalancen: at få kirurgi var let, men at få hjælp bagefter er svært.

Jeg synes, det sværeste er at finde en kirurg, der vil gøre noget om. Det er sværere end at ændre noget på din krop permanent med lige så mange operationer, du vil, men i det øjeblik du vil tilbage, bliver det pludselig underligt og mærkeligt. —krone6, MTF, der i øjeblikket sætter spørgsmålstegn ved sit køn

I en onlineundersøgelse blandt detransitionister beskrev mange, at de havde brug for lægehjælp til kirurgiske komplikationer og tilbageførselsprocedurer, men mødte afvisende eller uvidende behandlere. Kun 18 % følte, at de samlet set havde fået tilstrækkelig støtte (Vandenbussche 2022). Jorgensen kalder detransitionister "overlevere af iatrogen skade", som har brug for behandling, som retningslinjerne for kønsmedicin i vid udstrækning ikke tilbyder (Jorgensen 2023).

Hvor du kan gå hen herfra

• Hvis du overvejer kirurgi, gennemgår hver indgrebsside teknikkerne, komplikationsraterne og de beretninger, der sjældent når en klinikbrochure. Detransitionisters videoer og studiearkivet tilføjer flere detaljer, og statistikken for /r/detrans viser tidslinjer for transition og detransition.
• Hvis du har fået kirurgi og er ved at detransitionere, opregner støttefortegnelsen kønsudforskende terapeuter og støttegrupper for detransitionister. Nogle har erfaring med beslutninger om detransition og rekonstruktion efter kirurgi. Se også heling og bedring.

Referencer

• Cohn, J. (2023). The Detransition Rate Is Unknown. Archives of Sexual Behavior. studieside, kilde.
• Gribble, K. D., Bewley, S. & Dahlen, H. G. (2023). Breastfeeding grief after chest masculinisation mastectomy and detransition: A case report with lessons about unanticipated harm. Frontiers in Global Women's Health. studieside, kilde.
• Straub, J. J. et al. (2024). Risk of Suicide and Self-Harm Following Gender-Affirmation Surgery. Cureus. studieside, kilde.
• Littman, L. (2021). Individuals Treated for Gender Dysphoria with Medical and/or Surgical Transition Who Subsequently Detransitioned: A Survey of 100 Detransitioners. Archives of Sexual Behavior. studieside, kilde.
• Littman, L., O'Malley, S., Kerschner, H. & Bailey, J. M. (2024). Detransition and Desistance Among Previously Trans-Identified Young Adults. Archives of Sexual Behavior. studieside, kilde.
• Vandenbussche, E. (2022). Detransition-Related Needs and Support: A Cross-Sectional Online Survey. Journal of Homosexuality. studieside, kilde.
• Jorgensen, S. C. J. (2023). Iatrogenic Harm in Gender Medicine. Journal of Sex & Marital Therapy. studieside, kilde.
• Cass, H. (2024). Independent review of gender identity services for children and young people: Final report. studieside.
• Wright, J. D., Chen, L., Suzuki, Y., Matsuo, K. & Hershman, D. L. (2023). National Estimates of Gender-Affirming Surgery in the US. JAMA Network Open 6(8):e2330348. kilde; resumé fra STAT News.
• Tang, A. et al. (2022). Gender-Affirming Mastectomy Trends and Surgical Outcomes in Adolescents. Annals of Plastic Surgery 88(4 Suppl):S325–S331. kilde.
• Olson-Kennedy, J. et al. (2018). Chest Reconstruction and Chest Dysphoria in Transmasculine Minors and Young Adults: Comparisons of Nonsurgical and Postsurgical Cohorts. JAMA Pediatrics. kilde.
• Reuters / Komodo Health (2022). Number of transgender children seeking treatment surges in U.S. kilde.
• Bustos, S. S. et al. (2021). Regret after Gender-affirmation Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis of Prevalence. Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open. kilde.
• Bruce, S. D. et al. (2023). Long-Term Regret and Satisfaction With Decision Following Gender-Affirming Mastectomy. JAMA Surgery. kilde.
• Narayan et al. (2021). Guiding the conversation—types of regret after gender-affirming surgery and their associated etiologies. Annals of Translational Medicine. kilde.
• Wang et al. (2022). Outcomes Following Gender Affirming Phalloplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sexual Medicine Reviews. kilde.
• Johnson et al. (2023). Fertility preservation choices and decisional regret after gender-affirming surgery in transgender men or gender nonbinary persons. F&S Reports 5(1):87–94. kilde.
• Dhejne, C. et al. (2011). Long-Term Follow-Up of Transsexual Persons Undergoing Sex Reassignment Surgery: Cohort Study in Sweden. PLoS ONE 6(2):e16885. kilde.
• Bränström, R. & Pachankis, J. E. (2020). Correction to Bränström and Pachankis. American Journal of Psychiatry 177(8):734. kilde.