Perché la chirurgia è diversa

La chirurgia di affermazione di genere (detta anche chirurgia di riassegnazione sessuale, SRS, o chirurgia "alta" e "bassa") è la parte della transizione che non può essere messa in pausa o fermata. I cambiamenti sociali possono essere annullati, a un costo sociale. Molti effetti ormonali svaniscono o si invertono parzialmente dopo la sospensione degli ormoni. Seni, testicoli, ovaie, uteri e tessuto penieno rimossi chirurgicamente non ricrescono, e gli organi rimossi portano con sé le loro funzioni: allattamento, fertilità e la produzione ormonale propria del corpo.

Questa asimmetria è il motivo per cui la chirurgia è al centro del dibattito sul consenso informato. Una scelta che non può essere annullata richiede uno standard di comprensione molto elevato, e deve reggere per qualcuno che potrebbe vedere il proprio corpo in modo molto diverso dieci anni dopo. Questa sezione riassume le principali procedure, con quale frequenza e a quali età vengono eseguite, cosa la ricerca sugli esiti può e non può mostrare, e cosa dicono sia le persone detransizionate (detransitioned) sia le persone trans-identificate (trans-identified) sul vivere con i risultati. Ogni procedura ha la sua pagina dettagliata, collegata di seguito.

Questa pagina non è un consiglio medico.

Le procedure in breve

Le operazioni differiscono per sesso. Nelle femmine che si identificano come uomini o come non binari, la chirurgia per lo più rimuove organi femminili sani (seni, utero, ovaie) e può poi tentare di costruire un pene. Nei maschi che si identificano come donne, la chirurgia rimuove i testicoli e di solito rimodella il tessuto penieno e scrotale in una neovagina o vulva. Nessuna tecnica crea organi funzionanti del sesso opposto.

La femminilizzazione del viso, la riduzione del pomo d'Adamo, l'aumento del seno nei maschi e la contornatura del corpo non sono ancora trattati in pagine proprie. Condividono gli stessi problemi di prove descritti di seguito. Per il rimpianto dopo la chirurgia del torace in particolare, vedi rimpianto dopo la chirurgia alta.

Cosa mostrano le pagine delle procedure

Alcuni temi ricorrono in ogni pagina di procedura:

• I tassi di complicazioni dipendono da come vengono conteggiati. Le serie di mastectomie riportano qualsiasi cosa tra il 5% e il 50% di "qualsiasi complicanza", a seconda delle definizioni e del follow-up. La falloplastica si colloca all'estremo opposto: una meta-analisi del 2022 ha aggregato un tasso di complicanze del 76.5%, incluso il 34% di fistola uretrale (Wang et al. 2022). Le serie di vaginoplastica riportano una revisione estetica nel 20–54% dei pazienti.
• Perdite che non vengono conteggiate come complicanze. Anche quando l'intervento va esattamente come previsto, mette comunque fine all'allattamento, alla fertilità o alla produzione ormonale naturale. Sono risultati attesi, quindi non compaiono mai nelle tabelle delle complicanze. Un caso clinico del 2023 ha descritto il dolore di una donna detransizionata per non poter allattare, e ha rilevato che l'allattamento è raramente menzionato nei materiali di consenso alla mastectomia (Gribble, Bewley & Dahlen 2023).
• Il rimpianto per la fertilità può nascondersi dentro la soddisfazione generale. In un'indagine su pazienti transmaschili dopo isterectomia, il 38.6% ha riportato un certo rimpianto decisionale su come era stata gestita la fertilità prima dell'intervento, anche se pochi hanno detto di rimpiangere l'intervento stesso (Johnson et al. 2023). Vedi fertilità.

Tendenze: più chirurgia, pazienti più giovani

Il numero di interventi è aumentato bruscamente alla fine degli anni 2010. Un'analisi nazionale statunitense ha stimato che 48.019 persone hanno ricevuto un intervento di affermazione di genere tra il 2016 e il 2020. I numeri annuali sono quasi triplicati tra il 2016 e il 2019 prima di un calo nel 2020 durante la pandemia (Wright et al. 2023). Gli interventi al seno e al torace hanno costituito il 56.6% di tutte le operazioni. Le persone di età 19–30 ne hanno ricevute più della metà. Gli adolescenti di età 12–18 hanno rappresentato il 7.7% (circa 3.678 persone nel periodo), per lo più chirurgia toracica, con 405 che hanno ricevuto un intervento genitale (STAT News summary).

I dati sui minori provengono da poche fonti:

• Nel Kaiser Permanente Northern California, un grande sistema sanitario statunitense, il tasso di mastectomia nelle ragazze di 12–17 anni è aumentato di 13 volte tra il 2013 e il 2020, da 3.7 a 47.7 per 100.000 persone-anno. L'età mediana all'invio era 16, e la più giovane inviata aveva 12 anni. Solo il 65.6% dei 209 pazienti aveva più di un anno di follow-up (Tang et al. 2022).
• Uno studio clinico statunitense sulla chirurgia toracica nei giovani transmaschili ha incluso 33 pazienti operati sotto i 18 anni. Sedici di loro avevano 15 anni o meno, e il più giovane ne aveva 13. Lo studio ha rilevato che il 32% ha riportato una perdita a lungo termine della sensibilità del capezzolo (Olson-Kennedy et al. 2018).
• Un'analisi Reuters delle richieste assicurative ha trovato almeno 776 mastectomie in ragazze di 13–17 anni con diagnosi di disforia di genere tra il 2019 e il 2021. Si tratta probabilmente di sottostime, poiché le procedure pagate di tasca propria non sono state catturate (Reuters 2022).

L'aumento conta perché i pazienti sono cambiati. La maggior parte della ricerca sul rimpianto a lungo termine proviene da adulti trattati secondo protocolli di screening più vecchi e più severi. I campioni recenti di persone detransizionate sono dominati da giovani donne, molte con identità di recente insorgenza e storia psichiatrica (Littman et al. 2024). I risultati dei gruppi precedenti potrebbero non applicarsi a loro (Cohn 2023). Il Cass Review (la revisione indipendente inglese del 2024 sui servizi di genere per i giovani) e altre revisioni delle prove descrivono lo stesso cambiamento in chi cerca un trattamento.

Cosa mostrano le prove sugli esiti

Studi sul rimpianto

La cifra citata più spesso è un tasso di rimpianto aggregato di circa l'1% su 27 studi e 7.928 pazienti (Bustos et al. 2021). Gli studi su singole procedure riportano numeri simili. Un esempio è una coorte di mastectomia su JAMA Surgery con un punteggio mediano di 0 sulla Decision Regret Scale (Bruce et al. 2023). I chirurghi intervistati sui propri pazienti hanno stimato 0.2–0.3% (Narayan et al. 2021).

Questi numeri presentano debolezze strutturali, trattate più in dettaglio nella pagina di ogni procedura:

• Il follow-up è più breve del tempo che il rimpianto impiega a manifestarsi. Gli studi sul rimpianto e la detransizione riportano tempi di circa 3-130 mesi prima che il rimpianto venga espresso, con mediane intorno ai 7,5-8 anni in alcune coorti. La maggior parte degli studi chirurgici segue i pazienti per molto meno tempo (Cohn 2023).
• Molti pazienti si perdono al follow-up. Nella coorte di Bruce rispose solo il 59%, e coloro che non risposero erano più lontani dall'intervento. Nella serie di adolescenti di Tang, un terzo aveva meno di un anno di follow-up.
• Chi si pente spesso non torna. Nell'indagine di Littman su 100 detransizionisti, solo il 24% aveva detto ai clinici che li avevano trattati di aver detransizionato (Littman 2021). Un chirurgo non può registrare il rimpianto di pazienti che non tornano mai.
• Il "rimpianto" è definito in modo ristretto. Molti studi contano solo le richieste formali di inversione o il rimpianto documentato. Chi ha "fatto pace" con un corpo che non sceglierebbe di nuovo di solito viene conteggiato come soddisfatto.

La conclusione onesta è quella che trae Cohn: il tasso reale è sconosciuto. Questa incertezza è di per sé qualcosa che va detto ai pazienti prima che acconsentano. Per una panoramica più ampia sul rimpianto, vedi rimpianto della transizione.

Salute mentale e suicidio dopo l'intervento

L'intervento è spesso giustificato come necessario a prevenire il suicidio. I dati di popolazione non mostrano che riduca il rischio di suicidio:

• Una coorte di popolazione svedese di tutte le 324 persone che si sottoposero a intervento di riassegnazione sessuale tra il 1973 e il 2003 rilevò che, dopo l'intervento, avevano circa cinque volte il rischio di tentativi di suicidio rispetto a controlli appaiati (hazard ratio aggiustato 4,9) e quasi tre volte il rischio di ricovero psichiatrico (Dhejne et al. 2011).
• Uno studio di registro svedese ampiamente divulgato riportò inizialmente che l'intervento riduceva i successivi trattamenti di salute mentale. Dopo la rianalisi, la correzione della rivista dichiarò che i risultati "non dimostravano alcun vantaggio dell'intervento" per la cura dell'umore o dell'ansia né per il ricovero dopo tentativi di suicidio (Bränström & Pachankis correction 2020).
• Uno studio del 2024 su cartelle cliniche statunitensi (TriNetX, 56 organizzazioni sanitarie) ha rilevato tentativi di suicidio nel 3,47% dei pazienti post-chirurgici contro lo 0,29% dei pazienti generali al pronto soccorso. Dopo l'appaiamento per propensione (abbinamento statistico con pazienti simili) rispetto a persone sottoposte a vasectomia o legatura delle tube, il rischio era ancora 4,71 volte più alto (Straub et al. 2024).

Nessuno di questi studi può dimostrare che l'intervento causi un danno. Lo studio di Straub ha appaiato solo per dati demografici, non per salute mentale di base, e le persone che cercano l'intervento portano già pesanti carichi psichiatrici. Ma i dati non possono nemmeno sostenere l'affermazione che l'intervento protegga in modo affidabile. Il rischio elevato persiste dopo l'intervento, ed è per questo che gli autori di Straub chiedono un supporto psichiatrico a lungo termine. Vedi suicidio e transizione per le prove complete.

Consenso informato per un intervento irreversibile

Diversi problemi distinti minano il consenso all'intervento:

1. Rapidità e valutazione superficiale. I detransizionisti descrivono consulti che riguardavano schemi di incisione e opzioni per il capezzolo, non il perché volessero l'intervento. Nell'indagine di Littman, il 55% riteneva di non essere stato valutato adeguatamente prima della transizione (Littman 2021). In un'indagine del 2024 su giovani adulti detransizionisti, il 28% si era sottoposto a un intervento, e la maggior parte si sentiva poco informata sui rischi e sulle alternative (Littman et al. 2024).
2. Perdite difficili da immaginare in anticipo. Un sedicenne che non riesce a immaginare di voler essere toccato, di allattare un bambino o di avere una carriera che una dipendenza ormonale a vita influenzerà non sta rifiutando informazioni. Gli viene chiesto di giudicare un sé futuro che ancora non conosce.
3. La pressione del messaggio "transizione o suicidio". Un consenso dato nella convinzione che l'unica alternativa sia la morte non è consenso libero. Diversi detransizionisti descrivono esattamente questo.
4. Segnali d'allarme sulla salute mentale ignorati. Nel campione di Littman del 2024, il 95% aveva almeno una diagnosi psichiatrica nell'arco della vita, per lo più precedente alla propria identificazione trans (Littman et al. 2024). Jorgensen sostiene che i problemi di salute mentale, il trauma e la neurodiversità sono spesso esplorati in modo inadeguato prima della transizione (Jorgensen 2023).

Una donna detransizionata, sottoposta a mastectomia a 16 anni nel 2013, ha scritto:

Ho avuto una guarigione molto facile dalla mia mastectomia, senza complicazioni, e secondo ogni parametro ho avuto un "buon risultato" esteticamente… Eppure provo ancora tutto questo dolore. Nessuno all'epoca mi disse che avrei avuto così tanto dolore neuropatico e che non sarebbe mai passato. Mi aspettavo una perdita di sensibilità, non nervi a pezzi. Non sono stata davvero informata e la mia operazione è avvenuta solo 1 mese dopo la consulenza. Ero in T solo da 11 mesi. —detrans-throwaway7, donna detrans

Un commentatore maschio la cui chirurgia inferiore ha portato al rimpianto ha descritto un processo simile:

Lo psichiatra, l'endocrinologo e il chirurgo mi hanno fatto semplicemente firmare un "consenso informato" e basta, nessuno mi ha informato delle conseguenze... —AdorableSquash997, socialmente trans, rimpiange l'intera transizione

Un altro ha descritto come i dubbi possano essere presenti sul momento e comunque non essere espressi:

Sono stata operata al petto a 16 anni. Ricordo che il mio chirurgo mi ha chiesto se ero sicura alcune volte e ricordo di non essere stata sicura e di aver mormorato sì molto piano. Nessuno era qui per me. Ora ho 21 anni e rimpiango tutto. —gurodog, mette in dubbio il proprio status transgender

Le pagine critica del consenso informato e danno iatrogeno trattano gli argomenti più ampi.

Esperienze chirurgiche delle persone detrans

Esperienze femminili

Su /r/detrans, molte commentatrici operate da donne parlano di lutto, sensazioni fantasma, intorpidimento e dolore neuropatico. Diverse descrivono anche un ritardo: sollievo, o semplicemente nulla, all'inizio, e rimpianto mesi o anni dopo. Alcune dicono che l'euforia attesa non è mai arrivata:

Svegliarmi dall'operazione con grandi cicatrici fresche (e la sensazione corporea che ne deriva) è stato incredibilmente sobrio rispetto alle idee fluttuanti e belle legate a questa procedura "che allinea l'anima" con cui viene pubblicizzata la chirurgia del petto. L'euforia non è mai arrivata per me… —nervkeen_, donna detrans

Quando le ovaie vengono rimosse insieme all'utero, la perdita è sia riproduttiva che ormonale:

sì, alla grande. l'errore peggiore. me ne pento più che della mia mastectomia. (anche se entrambe sono terribili). stare su queste pillole per il resto della mia vita, esausta e sentendomi spazzatura tutto il tempo, non avere più il ciclo, non poter avere figli e mettere su famiglia mia. —starberrles, donna detrans

Esperienze maschili

I commentatori maschi descrivono la perdita della funzione sessuale, la dilatazione a vita, le infezioni e la perdita del testosterone naturale. Un tema ricorrente è che la chirurgia stessa ha agito come uno shock che ha posto fine alla convinzione che ne stava alla base:

Quando mi sono svegliato dalla mia SRS e ho accidentalmente guardato in basso mentre cambiavano una medicazione e ho visto lo stato del mio corpo, il mio pensiero riflesso immediato è stato: "Oh mio Dio. Cosa ho lasciato che mi facessero?"… Il giorno in cui sono stato operato è stato l'inizio della mia detransizione mentale, perché ha scosso la mia mente come un defibrillatore che riporta a ritmo un battito cardiaco irregolare. —Hedera_Thorn, uomo detrans

Dopo l'orchiectomia, la perdita si avverte in tutto il corpo, non solo nei genitali:

Ho perso i miei testicoli a causa della transizione di genere, e sono sprofondato nella vergogna sapendo di aver fatto questo a me stesso. Ho perso muscoli, energia, desiderio sessuale. —Reasonable-Fix-6380, uomo che ha desistito

Come la chirurgia influenzi desiderio, eccitazione e orgasmo è trattato nella pagina funzione sessuale.

Detransizione senza rimpianto

Detransizione e rimpianto chirurgico non sono la stessa cosa. Alcune persone detrans dicono di non rimpiangere la propria chirurgia, o che i loro sentimenti sono contrastanti:

Non avevo alcun dubbio. Avevo diciannove anni. Ma da allora ho detransizionato… Non me ne pento, eppure mi mancano ancora i miei seni. È liberatorio tanto quanto deludente. —Lusin3577, donna detrans

Voglio dire... ho detransizionato e non rimpiango la mia chirurgia al petto. Sono butch e sono in buona compagnia; molte di noi l'hanno fatto… Se hai qualche esitazione, riprogrammerei. Puoi sempre scegliere di farlo più tardi. —graybutch, donna detrans

Queste testimonianze rendono più complesso un titolo semplicistico sul "rimpianto". Mostrano anche uno schema comune nelle persone che non rimpiangono l'intervento: disagio grave per una parte specifica del corpo e accettazione del petto piatto in quanto donna non conforme al genere, non in quanto uomo. Gli stessi commentatori consigliano comunque a chiunque abbia dubbi di aspettare.

Prospettive trans sulla soddisfazione chirurgica

Molte persone trans-identificate riferiscono un'elevata soddisfazione per l'intervento, e le loro testimonianze vanno rappresentate con precisione:

22 anni dopo l'orchiectomia, circa 8 anni dopo la SRS. Zero rimpianti per l'intervento. Avrei fatto una scelta migliore con il mio primo chirurgo, ma per quanto riguarda la procedura in sé? L'avrei fatta molto prima se avessi potuto. —AutumnGlow33, donna trans (MTF)

I commentatori trans sono anche spesso schietti sul peso dell'intervento e sostengono che le complicanze siano discusse troppo poco nelle loro stesse comunità:

La SRS è un intervento molto serio che, in modo simile a un trapianto d'organo, richiede almeno una settimana di degenza ospedaliera e cure postoperatorie a vita. Può salvare la vita, ma dobbiamo essere onesti e realisti su dove si trova la scienza medica e sui suoi limiti attuali. —DoctorOzone, donna trans (MTF)

Mi si spezza il cuore a leggere le storie dell'orrore, e penso che le persone dovrebbero continuare a condividere le loro esperienze, buone e cattive. Chi ha esiti negativi ha bisogno di più sostegno e non dovrebbe essere condannato come allarmista. —Vladd88, donna trans (MTF)

Due cose possono essere entrambe vere. Molte persone sono soddisfatte del loro intervento. E i sistemi che misurano questa soddisfazione sono mal posizionati per vedere chi non lo è. Condividere esiti negativi non è un attacco ai pazienti soddisfatti. È l'informazione su cui si basa il consenso informato.

Inversione e ricostruzione

Nessun intervento di transizione può essere davvero "invertito". Ciò che è possibile è una seconda operazione, diversa, che ricostruisce un'approssimazione:

• Dopo la mastectomia: ricostruzione mammaria con protesi, lipofilling o lembo. Le persone che hanno detransizionato riferiscono risultati contrastanti e ostacoli reali: alcuni assicuratori che hanno pagato la mastectomia si rifiutano di coprire la ricostruzione, e alcuni chirurghi si rifiutano di riceverle. Vedi rimpianto per l'intervento al torace.
• Dopo la falloplastica: il fallo può essere rimosso e l'allungamento uretrale annullato, ma la cicatrice della zona donatrice sull'avambraccio o sulla coscia è permanente. Ovaie e utero perduti non possono essere sostituiti.
• Dopo la vaginoplastica: il canale può essere chiuso o convertito a profondità zero, e gli urologi in pochi centri tentano una ricostruzione fallica. Il tessuto erettile originale e la sensibilità non possono essere ripristinati.
• Dopo l'orchiectomia: protesi testicolari e sostituzione del testosterone a vita. La fertilità è persa.

Le persone che hanno detransizionato notano spesso lo squilibrio: ottenere l'intervento era facile, ma ottenere aiuto dopo è difficile.

Trovo che la parte più difficile sia trovare un chirurgo che annulli alcune cose. È più difficile che cambiare permanentemente qualcosa nel proprio corpo con quante operazioni si vuole, ma nel momento in cui si vuole tornare indietro, diventa all'improvviso strano e singolare. —krone6, MTF che attualmente mette in discussione il proprio genere

In un sondaggio online tra persone che hanno detransizionato, molte hanno descritto di aver avuto bisogno di aiuto medico per complicanze chirurgiche e procedure di inversione, ma di aver incontrato operatori sprezzanti o disinformati. Solo il 18% ha ritenuto di aver ricevuto complessivamente un sostegno sufficiente (Vandenbussche 2022). Jorgensen definisce le persone che hanno detransizionato "sopravvissute a un danno iatrogeno" che necessitano di cure che le linee guida della medicina di genere in gran parte non forniscono (Jorgensen 2023).

Dove andare da qui

• Se stai valutando un intervento, ogni pagina di procedura illustra le tecniche, gli intervalli di complicanze e le testimonianze che raramente arrivano a un opuscolo di clinica. I video di persone che hanno detransizionato e l'archivio degli studi aggiungono dettagli, e le statistiche di /r/detrans mostrano le cronologie di transizione e detransizione.
• Se sei stato operato e stai detransizionando, la directory di supporto elenca terapeuti di esplorazione del genere e gruppi di sostegno per la detransizione. Alcuni hanno esperienza nelle decisioni di detransizione e ricostruzione post-chirurgica. Vedi anche guarigione e recupero.

Riferimenti

• Cohn, J. (2023). The Detransition Rate Is Unknown. Archives of Sexual Behavior. pagina dello studio, fonte.
• Gribble, K. D., Bewley, S. & Dahlen, H. G. (2023). Breastfeeding grief after chest masculinisation mastectomy and detransition: A case report with lessons about unanticipated harm. Frontiers in Global Women's Health. pagina dello studio, fonte.
• Straub, J. J. et al. (2024). Risk of Suicide and Self-Harm Following Gender-Affirmation Surgery. Cureus. pagina dello studio, fonte.
• Littman, L. (2021). Individuals Treated for Gender Dysphoria with Medical and/or Surgical Transition Who Subsequently Detransitioned: A Survey of 100 Detransitioners. Archives of Sexual Behavior. pagina dello studio, fonte.
• Littman, L., O'Malley, S., Kerschner, H. & Bailey, J. M. (2024). Detransition and Desistance Among Previously Trans-Identified Young Adults. Archives of Sexual Behavior. pagina dello studio, fonte.
• Vandenbussche, E. (2022). Detransition-Related Needs and Support: A Cross-Sectional Online Survey. Journal of Homosexuality. pagina dello studio, fonte.
• Jorgensen, S. C. J. (2023). Iatrogenic Harm in Gender Medicine. Journal of Sex & Marital Therapy. pagina dello studio, fonte.
• Cass, H. (2024). Independent review of gender identity services for children and young people: Final report. pagina dello studio.
• Wright, J. D., Chen, L., Suzuki, Y., Matsuo, K. & Hershman, D. L. (2023). National Estimates of Gender-Affirming Surgery in the US. JAMA Network Open 6(8):e2330348. fonte; riassunto di STAT News.
• Tang, A. et al. (2022). Gender-Affirming Mastectomy Trends and Surgical Outcomes in Adolescents. Annals of Plastic Surgery 88(4 Suppl):S325–S331. fonte.
• Olson-Kennedy, J. et al. (2018). Chest Reconstruction and Chest Dysphoria in Transmasculine Minors and Young Adults: Comparisons of Nonsurgical and Postsurgical Cohorts. JAMA Pediatrics. fonte.
• Reuters / Komodo Health (2022). Number of transgender children seeking treatment surges in U.S. fonte.
• Bustos, S. S. et al. (2021). Regret after Gender-affirmation Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis of Prevalence. Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open. fonte.
• Bruce, S. D. et al. (2023). Long-Term Regret and Satisfaction With Decision Following Gender-Affirming Mastectomy. JAMA Surgery. fonte.
• Narayan et al. (2021). Guiding the conversation—types of regret after gender-affirming surgery and their associated etiologies. Annals of Translational Medicine. fonte.
• Wang et al. (2022). Outcomes Following Gender Affirming Phalloplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sexual Medicine Reviews. fonte.
• Johnson et al. (2023). Fertility preservation choices and decisional regret after gender-affirming surgery in transgender men or gender nonbinary persons. F&S Reports 5(1):87–94. fonte.
• Dhejne, C. et al. (2011). Long-Term Follow-Up of Transsexual Persons Undergoing Sex Reassignment Surgery: Cohort Study in Sweden. PLoS ONE 6(2):e16885. fonte.
• Bränström, R. & Pachankis, J. E. (2020). Correction to Bränström and Pachankis. American Journal of Psychiatry 177(8):734. fonte.