Защо хирургията е различна

Хирургията за потвърждаване на пола (наричана още хирургия за смяна на пола, SRS, или "горна" и "долна" хирургия) е онази част от прехода, която не може да бъде спряна или преустановена. Социалните промени могат да бъдат отменени срещу социална цена. Много от ефектите на хормоните избледняват или частично се обръщат след спиране на хормоните. Хирургически отстранените гърди, тестиси, яйчници, матки и пенилна тъкан не порастват отново, а отстранените органи отнасят със себе си своите функции: кърмене, фертилност и собственото производство на хормони от тялото.

Тази асиметрия е причината хирургията да стои в центъра на дебата за информираното съгласие. Избор, който не може да бъде отменен, изисква много висок стандарт на разбиране и трябва да издържи при човек, който може да вижда тялото си съвсем различно десет години по-късно. Този раздел обобщава основните процедури, колко често и на каква възраст се извършват, какво може и какво не може да покаже изследването на резултатите, и какво казват както детранзициониралите (detransitioned), така и хората, самоопределящи се като транс (trans-identified), за живота с резултатите. Всяка процедура има собствена подробна страница, свързана по-долу.

Тази страница не е медицински съвет.

Процедурите накратко

Операциите се различават според пола. При жените, които се самоопределят като мъже или като небинарни, хирургията най-често отстранява здрави женски органи (гърди, матка, яйчници) и след това може да се опита да изгради пенис. При мъжете, които се самоопределят като жени, хирургията отстранява тестисите и обикновено преоформя пенилната и скроталната тъкан в неовагина или вулва. Никоя техника не създава работещи органи от противоположния пол.

Феминизиращата лицева хирургия, намаляването на адамовата ябълка, увеличаването на гърдите при мъже и контурирането на тялото все още не са обхванати в собствени страници. Те споделят същите проблеми с доказателствата, описани по-долу. За съжаление след операция на гърдите в частност вижте съжаление след горна хирургия.

Какво показват страниците на процедурите

Някои теми се появяват на всяка страница с процедура:

• Процентът на усложненията зависи от това как се отчитат. Сериите от мастектомии съобщават за всичко между 5% и 50% „каквото и да е усложнение“, в зависимост от дефинициите и проследяването. Фалопластиката е в крайния край: метаанализ от 2022 г. обедини процент на усложнения от 76.5%, включително 34% уретрална фистула (Wang et al. 2022). Сериите от вагинопластики съобщават за козметична ревизия при 20–54% от пациентите.
• Загуби, които не се отчитат като усложнения. Дори когато операцията протече точно както е планирано, тя все пак слага край на кърменето, фертилността или естествената хормонална продукция. Това са очаквани резултати, затова никога не се появяват в таблиците с усложнения. Доклад за случай от 2023 г. описва скръбта на жена, отказала се от транзицията, заради невъзможността да кърми, и установява, че кърменето рядко се споменава в материалите за информирано съгласие за мастектомия (Gribble, Bewley & Dahlen 2023).
• Съжалението за фертилността може да се крие вътре в общото удовлетворение. В проучване сред трансмаскулинни пациенти след хистеректомия 38.6% съобщават за известно съжаление относно решението как е била третирана фертилността преди операцията, въпреки че малцина казаха, че съжаляват за самата операция (Johnson et al. 2023). Виж фертилност.

Тенденции: повече операции, по-млади пациенти

Броят на операциите нарасна рязко в края на 2010-те. Национален анализ в САЩ оцени, че 48,019 души са претърпели операция за потвърждаване на половата идентичност между 2016 и 2020 г. Годишните числа почти се утроиха между 2016 и 2019 г., преди спад през 2020 г. по време на пандемията (Wright et al. 2023). Операциите на гърдата и гръдния кош съставляват 56.6% от всички операции. Хората на възраст 19–30 получиха повече от половината от тях. Подрастващите на възраст 12–18 представляват 7.7% (около 3,678 души за периода), предимно операции на гръдния кош, като 405 са получили генитална операция (STAT News summary).

Данните за непълнолетни идват от няколко източника:

• В Kaiser Permanente Northern California, голяма американска здравна система, процентът на мастектомия при момичета на възраст 12–17 се е повишил 13-кратно между 2013 и 2020 г., от 3.7 до 47.7 на 100,000 човеко-години. Средната възраст при насочване е била 16, а най-младата насочена е била 12. Само 65.6% от 209 пациенти са имали повече от година проследяване (Tang et al. 2022).
• Американско клинично проучване на операции на гръдния кош при трансмаскулинни младежи включва 33 пациенти, оперирани под 18 години. Шестнадесет от тях са били на 15 или по-малко, а най-младият е бил на 13. Проучването установява, че 32% съобщават за дългосрочна загуба на чувствителност на зърното (Olson-Kennedy et al. 2018).
• Анализ на Reuters на застрахователни искове установи най-малко 776 мастектомии при момичета на възраст 13–17 с диагноза полова дисфория между 2019 и 2021 г. Това вероятно са подценени бройки, тъй като самостоятелно платените процедури не са били обхванати (Reuters 2022).

Увеличението е от значение, защото пациентите се промениха. Повечето изследвания за дългосрочно съжаление идват от възрастни, лекувани по по-стари, по-строги протоколи за скрининг. Скорошните извадки от хора, отказали се от транзицията, се доминират от млади жени, много от които с наскоро появили се идентичности и психиатрична история (Littman et al. 2024). Констатациите от по-ранните групи може да не се отнасят за тях (Cohn 2023). Cass Review (независимият преглед в Англия от 2024 г. на услугите за полова идентичност при младежи) и други прегледи на доказателствата описват същата промяна в това кой търси лечение.

Какво показват доказателствата за резултатите

Проучвания за съжалението

Най-често цитираната цифра е обединен процент на съжаление от около 1% в 27 проучвания и 7,928 пациенти (Bustos et al. 2021). Проучванията за отделна процедура съобщават сходни числа. Един пример е кохорта от мастектомии в JAMA Surgery със средна оценка 0 по скалата за съжаление относно решението (Bruce et al. 2023). Хирурзите, анкетирани за собствените си пациенти, оцениха 0.2–0.3% (Narayan et al. 2021).

Тези числа имат структурни слабости, разгледани по-подробно на страницата за всяка процедура:

• Проследяването е по-кратко от времето, нужно за появата на съжаление. Проучванията на съжалението и детранзицията съобщават за срокове от приблизително 3 до 130 месеца преди изразяването на съжаление, с медиани около 7,5–8 години в някои кохорти. Повечето хирургични проучвания проследяват пациентите много по-кратко (Cohn 2023).
• Много пациенти се губят при проследяването. В кохортата на Bruce отговориха само 59%, а неотговорилите бяха по-отдавна след операцията. В юношеската серия на Tang една трета имаха по-малко от година проследяване.
• Хората със съжаление често не се връщат. В проучването на Littman сред 100 детранзиционери само 24% бяха казали на клиницистите, които са ги лекували, че са детранзиирали (Littman 2021). Хирург не може да регистрира съжаление от пациенти, които никога не се връщат.
• „Съжалението" се дефинира тясно. Много проучвания отчитат само официални искания за обратна операция или документирано съжаление. Някой, който се е „примирил" с тяло, което не би избрал отново, обикновено се отчита като доволен.

Честният извод е този, който прави Cohn: истинският процент е неизвестен. Тази несигурност сама по себе си е нещо, което трябва да се каже на пациентите, преди да дадат съгласие. За по-широк поглед върху съжалението вижте съжаление относно прехода.

Психично здраве и самоубийство след операция

Операцията често се оправдава като необходима за предотвратяване на самоубийство. Данните за популацията не показват, че тя намалява риска от самоубийство:

• Шведска популационна кохорта от всички 324 души, претърпели операция за смяна на пола между 1973 и 2003 г., установи, че след операцията те са имали около пет пъти по-висок риск от опити за самоубийство в сравнение със съпоставими контроли (коригирано съотношение на риска 4,9) и близо три пъти по-висок риск от психиатрична болнична грижа (Dhejne et al. 2011).
• Широко разгласено шведско регистрово проучване първоначално съобщи, че операцията намалява последващото лечение на психичното здраве. След повторен анализ поправката на списанието заяви, че резултатите „не демонстрират никакво предимство на операцията" за грижата за настроението или тревожността или за хоспитализация след опити за самоубийство (Bränström & Pachankis correction 2020).
• Проучване от 2024 г. на американски здравни записи (TriNetX, 56 здравни организации) установи опити за самоубийство при 3,47% от пациентите след операция срещу 0,29% от общите спешни пациенти. След съпоставяне по склонност (статистическо сдвояване с подобни пациенти) с хора, претърпели вазектомия или лигиране на тръбите, рискът все още беше 4,71 пъти по-висок (Straub et al. 2024).

Никое от тези проучвания не може да покаже, че операцията причинява вреда. Проучването на Straub съпостави само демографски данни, а не изходното психично здраве, а хората, които търсят операция, вече носят тежко психиатрично бреме. Но данните също не могат да подкрепят твърдението, че операцията е надеждно защитна. Повишеният риск продължава след операцията, поради което авторите на Straub призовават за дългосрочна психиатрична подкрепа. Вижте самоубийство и преход за пълните доказателства.

Информирано съгласие за необратима операция

Няколко отделни проблема подкопават съгласието за операция:

1. Бързина и повърхностна оценка. Детранзиционерите описват консултации, които се занимаваха с модели на разреза и опции за зърната, а не с защо искат операцията. В проучването на Littman 55% смятаха, че не са били адекватно оценени преди прехода (Littman 2021). В проучване от 2024 г. сред млади пълнолетни детранзиционери 28% бяха оперирани, а повечето се чувстваха зле информирани за рисковете и алтернативите (Littman et al. 2024).
2. Загуби, които трудно се представят предварително. Шестнадесетгодишен, който не може да си представи желание да бъде докосван, да кърми бебе или да има кариера, засегната от доживотна зависимост от хормони, не отказва информация. От него се иска да съди за бъдещо „аз", което още не познава.
3. Натиск от посланието „преход или самоубийство". Съгласие, дадено под убеждението, че единствената алтернатива е смъртта, не е свободно съгласие. Няколко детранзиционери описват точно това.
4. Пренебрегнати предупредителни знаци за психичното здраве. В извадката на Littman от 2024 г. 95% имаха поне една психиатрична диагноза през живота си, предимно предхождаща транс идентификацията им (Littman et al. 2024). Jorgensen твърди, че проблемите с психичното здраве, травмата и невроразнообразието често не се изследват адекватно преди прехода (Jorgensen 2023).

Една детранзиирала жена, претърпяла мастектомия на 16 години през 2013 г., написа:

Възстановяването ми след мастектомия беше много леко, без усложнения, и по всички показатели имах "добър резултат" естетически… И въпреки това продължавам да изпитвам цялата тази болка. Никой по онова време не ми каза, че ще имам толкова много нервна болка и че тя никога няма да изчезне. Очаквах загуба на чувствителност, а не изтощени нерви. Не бях истински информирана и операцията ми се състоя само 1 месец след консултацията. Бях на Т само 11 месеца. —detrans-throwaway7, детранс жена

Мъж коментатор, чиято операция на долните части доведе до съжаление, описа подобен процес:

Психиатърът, ендокринологът и хирургът просто ме накараха да подпиша "информирано съгласие" и това беше всичко, никой не ме информира за последствията... —AdorableSquash997, социално транс, съжалява за целия преход

Друг описа как съмненията могат да присъстват по онова време и въпреки това да не бъдат изразени:

Направих операция на гърдите на 16. Спомням си, че хирургът ми зададе няколко пъти въпроса дали съм сигурна, и си спомням, че не бях сигурна и много тихо измърморих да. Никой не беше тук за мен. Сега съм на 21 и съжалявам за всичко. —gurodog, поставя под въпрос собствения си транс статус

Страниците критика на информираното съгласие и ятрогенна вреда разглеждат по-широките аргументи.

Преживявания на детранс хора с хирургията

Женски преживявания

В /r/detrans много коментатори, които са имали операция като жени, говорят за скръб, фантомни усещания, изтръпване и нервна болка. Няколко описват и закъснение: облекчение или просто нищо в началото и съжаление месеци или години по-късно. Някои казват, че очакваната еуфория така и не дошла:

Събуждането от операцията с големи пресни белези (и телесното усещане от това) беше изключително отрезвяващо в сравнение с летящите, красиви идеи, свързани с тази "подреждаща душата" процедура, с която се рекламира операцията на гърдите. Еуфорията така и не дойде при мен… —nervkeen_, детранс жена

Когато яйчниците се отстранят заедно с матката, загубата е едновременно репродуктивна и хормонална:

да, напълно. най-голямата грешка. съжалявам за нея повече, отколкото за мастектомията. (и двете са ужасни все пак). да съм на тези хапчета до края на живота си, изтощена и да се чувствам като боклук през цялото време, да нямам менструация вече, да не мога да имам деца и да създам собствено семейство. —starberrles, детранс жена

Мъжки преживявания

Коментатори мъже описват загубена сексуална функция, доживотно разширяване, инфекции и загубата на естествения тестостерон. Повтаряща се тема е, че самата операция е действала като шок, който е сложил край на вярата зад нея:

Когато се събудих от SRS и случайно погледнах надолу, докато сменяха превръзка, и видях състоянието на тялото си, незабавната ми рефлекторна мисъл беше: "О, боже. Какво съм им позволил да ми направят?"… Денят, в който ме оперираха, беше началото на психическия ми детранзишън, защото разтърси ума ми като дефибрилатор, връщащ неправилен сърдечен ритъм в такт. —Hedera_Thorn, детранс мъж

След орхиектомия загубата се усеща в цялото тяло, не само в гениталиите:

Загубих тестисите си заради полов преход и потъвам в срам, знаейки, че сам си го причиних. Загубих мускули, енергия, сексуално желание. —Reasonable-Fix-6380, мъж, отказал се от прехода

Как операцията влияе на желанието, възбудата и оргазма е разгледано на страницата сексуална функция.

Детранзишън без съжаление

Детранзишънът и съжалението за операцията не са едно и също нещо. Някои детранс хора казват, че не съжаляват за операцията си или че чувствата им са смесени:

Нямах никакви съмнения. Бях на деветнайсет. Но оттогава се детранзишънирах… Не съжалявам, но все още ми липсват гърдите ми. Толкова е освобождаващо, колкото и разочароващо. —Lusin3577, детранс жена

Искам да кажа... детранзишънирах се и не съжалявам за операцията на гърдите. Аз съм буч и съм в добра компания; мнозина от нас са го направили… Ако имаш някакво колебание, бих отложила. Винаги можеш да избереш да го направиш по-късно. —graybutch, детранс жена

Тези разкази усложняват едно просто заглавие за „съжалението“. Те показват и чест модел при хората, които не съжаляват за операцията: тежко страдание заради конкретна част от тялото и приемане на плоския гръден кош като жена, която не се придържа към джендърните норми, а не като мъж. Същите тези коментиращи все още съветват всеки със съмнения да изчака.

Транс перспективи за удовлетвореността от операцията

Много транс-идентифицирани хора съобщават за висока удовлетвореност от операцията и техните разкази трябва да бъдат представени точно:

22 години след орхиектомия, около 8 години след SRS. Нула съжаления за операцията. С първия си хирург щях да взема по-добро решение, но що се отнася до самата процедура? Щях да я направя много по-рано, ако можех. —AutumnGlow33, транс жена (MTF)

Транс коментиращите също често са откровени за тежестта на операцията и твърдят, че усложненията се обсъждат твърде малко в собствените им общности:

SRS е много сериозна операция, която, подобно на трансплантация на орган, изисква поне седмица болничен престой и доживотни следоперативни грижи. Тя може да спаси живот, но трябва да бъдем честни и реалистични за това докъде е стигнала медицинската наука и какви са сегашните ѝ ограничения. —DoctorOzone, транс жена (MTF)

Скъсва ми сърцето да чета историите на ужаса и смятам, че хората трябва да продължат да споделят преживяванията си, добри и лоши. Тези с негативни резултати се нуждаят от повече подкрепа и не бива да бъдат осъждани като сеячи на страх. —Vladd88, транс жена (MTF)

Две неща могат да бъдат верни едновременно. Много хора са доволни от операцията си. А системите, които измерват тази удовлетвореност, са зле поставени да видят хората, които не са. Споделянето на лоши резултати не е атака срещу доволните пациенти. Това е информацията, на която се основава информираното съгласие.

Обръщане и реконструкция

Никоя операция за смяна на пола не може да бъде истински „обърната“. Възможно е втора, различна операция, която изгражда приблизително подобие:

• След мастектомия: реконструкция на гърдата с импланти, присаждане на мастна тъкан или ламбо. Хората, преустановили прехода си, съобщават за смесени резултати и реални пречки пред получаването ѝ: някои застрахователи, които са платили мастектомията, отказват да покрият реконструкцията, а някои хирурзи отказват да ги приемат. Виж съжаление за операцията на горната част на тялото.
• След фалопластика: фалосът може да бъде отстранен и удължаването на уретрата — отменено, но белегът в донорската зона на предмишницата или бедрото е постоянен. Загубените яйчници и матка не могат да бъдат възстановени.
• След вагинопластика: каналът може да бъде затворен или превърнат в нулева дълбочина, а уролози в няколко центъра се опитват да извършат фалическа реконструкция. Оригиналната еректилна тъкан и чувствителност не могат да бъдат възстановени.
• След орхиектомия: тестикуларни импланти и доживотна заместителна терапия с тестостерон. Фертилитетът е загубен.

Хората, преустановили прехода си, често отбелязват неравновесието: да се подложиш на операция беше лесно, но да получиш помощ след това е трудно.

Намирам, че най-трудното е да намеря хирург, който да отмени някои неща. Това е по-трудно, отколкото да промениш нещо в тялото си завинаги с колкото операции поискаш, но в момента, в който поискаш да се върнеш назад, изведнъж става странно и необичайно. —krone6, MTF, който в момента се пита за пола си

В онлайн проучване сред хора, преустановили прехода си, мнозина описват нужда от медицинска помощ при хирургични усложнения и процедури за обръщане, но се сблъскват с пренебрежителни или неинформирани лекари. Само 18% смятат, че като цяло са получили достатъчно подкрепа (Vandenbussche 2022). Jorgensen нарича хората, преустановили прехода си, „оцелели от ятрогенна вреда“, които се нуждаят от грижи, каквито указанията на джендърната медицина до голяма степен не предоставят (Jorgensen 2023).

Накъде оттук

• Ако обмисляте операция, всяка страница за процедура описва техниките, диапазоните на усложненията и разказите, които рядко стигат до брошурата на клиниката. Видеоклиповете на хора, преустановили прехода си, и архивът с проучвания добавят повече подробности, а статистиката на /r/detrans показва времевите линии на прехода и обратния преход.
• Ако сте се подложили на операция и преустановявате прехода си, указателят за подкрепа изброява терапевти, изследващи пола, и групи за подкрепа на хора, преустановили прехода си. Някои имат опит с решения за обратен преход и реконструкция след операция. Вижте също изцеление и възстановяване.

Източници

• Cohn, J. (2023). The Detransition Rate Is Unknown. Archives of Sexual Behavior. страница на изследването, източник.
• Gribble, K. D., Bewley, S. & Dahlen, H. G. (2023). Breastfeeding grief after chest masculinisation mastectomy and detransition: A case report with lessons about unanticipated harm. Frontiers in Global Women's Health. страница на изследването, източник.
• Straub, J. J. et al. (2024). Risk of Suicide and Self-Harm Following Gender-Affirmation Surgery. Cureus. страница на изследването, източник.
• Littman, L. (2021). Individuals Treated for Gender Dysphoria with Medical and/or Surgical Transition Who Subsequently Detransitioned: A Survey of 100 Detransitioners. Archives of Sexual Behavior. страница на изследването, източник.
• Littman, L., O'Malley, S., Kerschner, H. & Bailey, J. M. (2024). Detransition and Desistance Among Previously Trans-Identified Young Adults. Archives of Sexual Behavior. страница на изследването, източник.
• Vandenbussche, E. (2022). Detransition-Related Needs and Support: A Cross-Sectional Online Survey. Journal of Homosexuality. страница на изследването, източник.
• Jorgensen, S. C. J. (2023). Iatrogenic Harm in Gender Medicine. Journal of Sex & Marital Therapy. страница на изследването, източник.
• Cass, H. (2024). Independent review of gender identity services for children and young people: Final report. страница на изследването.
• Wright, J. D., Chen, L., Suzuki, Y., Matsuo, K. & Hershman, D. L. (2023). National Estimates of Gender-Affirming Surgery in the US. JAMA Network Open 6(8):e2330348. източник; резюме на STAT News.
• Tang, A. et al. (2022). Gender-Affirming Mastectomy Trends and Surgical Outcomes in Adolescents. Annals of Plastic Surgery 88(4 Suppl):S325–S331. източник.
• Olson-Kennedy, J. et al. (2018). Chest Reconstruction and Chest Dysphoria in Transmasculine Minors and Young Adults: Comparisons of Nonsurgical and Postsurgical Cohorts. JAMA Pediatrics. източник.
• Reuters / Komodo Health (2022). Number of transgender children seeking treatment surges in U.S. източник.
• Bustos, S. S. et al. (2021). Regret after Gender-affirmation Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis of Prevalence. Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open. източник.
• Bruce, S. D. et al. (2023). Long-Term Regret and Satisfaction With Decision Following Gender-Affirming Mastectomy. JAMA Surgery. източник.
• Narayan et al. (2021). Guiding the conversation—types of regret after gender-affirming surgery and their associated etiologies. Annals of Translational Medicine. източник.
• Wang et al. (2022). Outcomes Following Gender Affirming Phalloplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sexual Medicine Reviews. източник.
• Johnson et al. (2023). Fertility preservation choices and decisional regret after gender-affirming surgery in transgender men or gender nonbinary persons. F&S Reports 5(1):87–94. източник.
• Dhejne, C. et al. (2011). Long-Term Follow-Up of Transsexual Persons Undergoing Sex Reassignment Surgery: Cohort Study in Sweden. PLoS ONE 6(2):e16885. източник.
• Bränström, R. & Pachankis, J. E. (2020). Correction to Bränström and Pachankis. American Journal of Psychiatry 177(8):734. източник.