Por que a cirurgia é diferente

A cirurgia de afirmação de género (também chamada cirurgia de reatribuição sexual, SRS, ou cirurgia "de cima" e "de baixo") é a parte da transição que não pode ser pausada nem parada. As mudanças sociais podem ser desfeitas, a um custo social. Muitos efeitos hormonais esbatem-se ou revertem parcialmente após parar os hormônios. Seios, testículos, ovários, úteros e tecido peniano removidos cirurgicamente não voltam a crescer, e os órgãos removidos levam consigo as suas funções: amamentação, fertilidade e a própria produção hormonal do corpo.

Essa assimetria é a razão pela qual a cirurgia está no centro do debate sobre o consentimento informado. Uma escolha que não pode ser desfeita exige um padrão de compreensão muito elevado, e tem de se sustentar para alguém que pode ver o seu corpo de forma muito diferente dez anos depois. Esta secção resume os principais procedimentos, com que frequência e em que idades são realizados, o que a investigação de resultados pode e não pode mostrar, e o que tanto as pessoas destransicionadas (detransitioned) como as trans-identificadas (trans-identified) dizem sobre viver com os resultados. Cada procedimento tem a sua própria página detalhada, ligada abaixo.

Esta página não é aconselhamento médico.

Os procedimentos num relance

As cirurgias diferem conforme o sexo. Nas mulheres que se identificam como homens ou como não binárias, a cirurgia remove sobretudo órgãos femininos saudáveis (seios, útero, ovários) e pode depois tentar construir um pénis. Nos homens que se identificam como mulheres, a cirurgia remove os testículos e normalmente remodela o tecido peniano e escrotal numa neovagina ou vulva. Nenhuma técnica cria órgãos funcionais do sexo oposto.

A feminização facial, a redução do pomo de adão, o aumento de mama em homens e a contornagem corporal ainda não são abordados em páginas próprias. Partilham os mesmos problemas de evidência descritos abaixo. Quanto ao arrependimento após cirurgia do tórax em particular, ver arrependimento após cirurgia de cima.

O que mostram as páginas dos procedimentos

Alguns temas surgem em todas as páginas de procedimentos:

• As taxas de complicações dependem de como são contadas. Séries de mastectomia relatam qualquer coisa de 5% a 50% de «qualquer complicação», dependendo das definições e do acompanhamento. A faloplastia está no extremo oposto: uma meta-análise de 2022 agrupou uma taxa de complicações de 76.5%, incluindo 34% de fístula uretral (Wang et al. 2022). Séries de vaginoplastia relatam revisão cosmética em 20–54% dos pacientes.
• Perdas que não são contadas como complicações. Mesmo quando a cirurgia decorre exatamente como planeado, ainda assim termina a amamentação, a fertilidade ou a produção natural de hormonas. São resultados esperados, por isso nunca aparecem nas tabelas de complicações. Um relato de caso de 2023 descreveu o luto de uma mulher que destransicionou por não conseguir amamentar, e constatou que a amamentação raramente é mencionada nos materiais de consentimento para mastectomia (Gribble, Bewley & Dahlen 2023).
• O arrependimento quanto à fertilidade pode estar dentro da satisfação geral. Numa sondagem a pacientes transmasculinos após histerectomia, 38.6% relataram algum arrependimento decisional sobre a forma como a fertilidade tinha sido tratada antes da cirurgia, embora poucos tenham dito que se arrependiam da própria cirurgia (Johnson et al. 2023). Ver fertilidade.

Tendências: mais cirurgia, pacientes mais jovens

O número de cirurgias aumentou acentuadamente no final da década de 2010. Uma análise nacional dos EUA estimou que 48.019 pessoas foram submetidas a cirurgia de afirmação de género entre 2016 e 2020. Os números anuais quase triplicaram entre 2016 e 2019 antes de uma queda em 2020 durante a pandemia (Wright et al. 2023). Os procedimentos à mama e ao tórax constituíram 56.6% de todas as cirurgias. As pessoas com 19–30 anos receberam mais de metade delas. Os adolescentes de 12–18 anos representaram 7.7% (cerca de 3.678 pessoas no período), sobretudo cirurgia torácica, com 405 a receber cirurgia genital (STAT News summary).

Os dados sobre menores provêm de algumas fontes:

• No Kaiser Permanente Northern California, um grande sistema de saúde dos EUA, a taxa de mastectomia em raparigas de 12–17 anos subiu 13 vezes entre 2013 e 2020, de 3.7 para 47.7 por 100.000 pessoas-ano. A idade mediana no encaminhamento era 16, e a mais jovem encaminhada tinha 12. Apenas 65.6% dos 209 pacientes tinham mais de um ano de acompanhamento (Tang et al. 2022).
• Um estudo clínico dos EUA sobre cirurgia torácica em jovens transmasculinos incluiu 33 pacientes operados antes dos 18 anos. Dezasseis deles tinham 15 anos ou menos, e o mais jovem tinha 13. O estudo concluiu que 32% relataram perda de sensibilidade no mamilo a longo prazo (Olson-Kennedy et al. 2018).
• Uma análise da Reuters a pedidos de seguro encontrou pelo menos 776 mastectomias em raparigas de 13–17 anos com diagnóstico de disforia de género entre 2019 e 2021. Estes são provavelmente subcontagens, porque os procedimentos pagos do próprio bolso não foram captados (Reuters 2022).

O aumento importa porque os pacientes mudaram. A maior parte da investigação sobre arrependimento a longo prazo provém de adultos tratados segundo protocolos de rastreio mais antigos e mais rigorosos. As amostras recentes de pessoas que destransicionaram são dominadas por mulheres jovens, muitas com identidades de aparecimento recente e historial psiquiátrico (Littman et al. 2024). As conclusões dos grupos anteriores podem não se aplicar a elas (Cohn 2023). O Cass Review (a revisão independente de Inglaterra de 2024 sobre os serviços de género para jovens) e outras revisões de evidência descrevem a mesma mudança em quem procura tratamento.

O que a evidência sobre resultados mostra

Estudos sobre arrependimento

O valor mais frequentemente citado é uma taxa de arrependimento agrupada de cerca de 1% em 27 estudos e 7.928 pacientes (Bustos et al. 2021). Estudos de procedimento único relatam números semelhantes. Um exemplo é uma coorte de mastectomia na JAMA Surgery com uma pontuação mediana de 0 na Decision Regret Scale (Bruce et al. 2023). Cirurgiões inquiridos sobre os seus próprios pacientes estimaram 0.2–0.3% (Narayan et al. 2021).

Estes números têm fragilidades estruturais, abordadas com mais detalhe na página de cada procedimento:

• O acompanhamento é mais curto do que o tempo que o arrependimento leva para aparecer. Estudos sobre arrependimento e destransição relatam períodos de cerca de 3 a 130 meses antes de o arrependimento ser expresso, com medianas em torno de 7,5–8 anos em algumas coortes. A maioria dos estudos cirúrgicos acompanha os pacientes por muito menos tempo (Cohn 2023).
• Muitos pacientes perdem-se no acompanhamento. Na coorte de Bruce, apenas 59% responderam, e os que não responderam estavam mais distantes da cirurgia. Na série de adolescentes de Tang, um terço tinha menos de um ano de acompanhamento.
• Quem se arrepende muitas vezes não volta. No inquérito de Littman a 100 destransicionadores, apenas 24% tinham dito aos clínicos que os trataram que haviam destransicionado (Littman 2021). Um cirurgião não pode registar arrependimento de pacientes que nunca regressam.
• O "arrependimento" é definido de forma restrita. Muitos estudos contam apenas pedidos formais de reversão ou arrependimento documentado. Quem "fez as pazes" com um corpo que não voltaria a escolher é normalmente contado como satisfeito.

A conclusão honesta é a que Cohn tira: a taxa real é desconhecida. Essa incerteza é, por si só, algo que os pacientes precisam de ouvir antes de consentirem. Para uma visão mais ampla do arrependimento, ver arrependimento da transição.

Saúde mental e suicídio após a cirurgia

A cirurgia é frequentemente justificada como necessária para prevenir o suicídio. Os dados populacionais não mostram que reduza o risco de suicídio:

• Uma coorte populacional sueca de todas as 324 pessoas que fizeram cirurgia de reatribuição de sexo entre 1973 e 2003 concluiu que, após a cirurgia, tinham cerca de cinco vezes o risco de tentativas de suicídio de controlos emparelhados (razão de risco ajustada 4,9) e quase três vezes o risco de cuidados psiquiátricos em internamento (Dhejne et al. 2011).
• Um estudo de registo sueco amplamente divulgado relatou inicialmente que a cirurgia reduzia o tratamento posterior de saúde mental. Após reanálise, a correção da revista declarou que os resultados "não demonstraram qualquer vantagem da cirurgia" para os cuidados do humor ou da ansiedade nem para o internamento após tentativas de suicídio (Bränström & Pachankis correction 2020).
• Um estudo de 2024 de registos de saúde dos EUA (TriNetX, 56 organizações de saúde) encontrou tentativas de suicídio em 3,47% dos pacientes pós-cirúrgicos contra 0,29% dos pacientes gerais de urgência. Após emparelhamento por propensão (emparelhamento estatístico com pacientes semelhantes) em relação a pessoas que fizeram vasectomia ou laqueação de trompas, o risco continuava 4,71 vezes mais elevado (Straub et al. 2024).

Nenhum destes estudos pode mostrar que a cirurgia causa dano. O estudo de Straub só emparelhou por dados demográficos, não pela saúde mental de base, e as pessoas que procuram cirurgia já carregam pesados fardos psiquiátricos. Mas os dados também não podem sustentar a alegação de que a cirurgia protege de forma fiável. O risco elevado persiste após a cirurgia, e é por isso que os autores de Straub apelam a apoio psiquiátrico a longo prazo. Ver suicídio e transição para as provas completas.

Consentimento informado para cirurgia irreversível

Vários problemas distintos minam o consentimento para a cirurgia:

1. Rapidez e avaliação superficial. Os destransicionadores descrevem consultas que tratavam de padrões de incisão e opções de mamilo, não de porque queriam a cirurgia. No inquérito de Littman, 55% sentiram que não tinham sido avaliados adequadamente antes da transição (Littman 2021). Num inquérito de 2024 a jovens adultos destransicionadores, 28% tinham feito cirurgia, e a maioria sentiu-se mal informada sobre riscos e alternativas (Littman et al. 2024).
2. Perdas difíceis de imaginar antecipadamente. Um jovem de 16 anos que não consegue imaginar querer ser tocado, amamentar um bebé ou ter uma carreira que uma dependência hormonal para toda a vida afetará não está a recusar informação. Está a ser-lhe pedido que julgue um eu futuro que ainda não conhece.
3. Pressão da mensagem "transição ou suicídio". Um consentimento dado na crença de que a única alternativa é a morte não é consentimento livre. Vários destransicionadores descrevem exatamente isto.
4. Sinais de alerta de saúde mental ignorados. Na amostra de Littman de 2024, 95% tinham pelo menos um diagnóstico psiquiátrico ao longo da vida, na sua maioria anterior à sua identificação como trans (Littman et al. 2024). Jorgensen argumenta que problemas de saúde mental, trauma e neurodivergência são frequentemente explorados de forma inadequada antes da transição (Jorgensen 2023).

Uma mulher destransicionada, que fez mastectomia aos 16 anos em 2013, escreveu:

Tive uma recuperação muito fácil da minha mastectomia, sem complicações, e por todas as métricas tive um "bom resultado" esteticamente… E, no entanto, ainda sinto toda essa dor. Ninguém na época me disse que eu teria tanta dor nos nervos e que ela nunca iria embora. Eu esperava perda de sensibilidade, não nervos despedaçados. Não fui realmente informada e minha cirurgia aconteceu apenas 1 mês após a consulta. Eu só estava tomando T há 11 meses. —detrans-throwaway7, mulher detrans

Um comentarista homem cuja cirurgia inferior levou ao arrependimento descreveu um processo semelhante:

O psiquiatra, o endocrinologista e o cirurgião simplesmente me fizeram assinar um "consentimento informado" e foi isso, ninguém me informou sobre as consequências... —AdorableSquash997, socialmente trans, arrepende-se de toda a transição

Outro descreveu como as dúvidas podem estar presentes no momento e ainda assim não serem verbalizadas:

Fiz cirurgia de peito aos 16 anos. Lembro que meu cirurgião me perguntou se eu tinha certeza algumas vezes e lembro de não ter certeza e murmurar sim bem baixinho. Ninguém estava aqui por mim. Agora tenho 21 anos e me arrependo de tudo. —gurodog, questiona o próprio status trans

As páginas crítica do consentimento informado e dano iatrogênico cobrem os argumentos mais amplos.

Experiências cirúrgicas de pessoas detrans

Experiências femininas

No /r/detrans, muitas comentaristas que fizeram cirurgia como mulheres falam de luto, sensações fantasma, dormência e dor nos nervos. Várias também descrevem um atraso: alívio, ou simplesmente nada, no início, e arrependimento meses ou anos depois. Algumas dizem que a euforia esperada nunca veio:

Acordar da cirurgia com grandes cicatrizes recentes (e a sensação corporal disso) foi incrivelmente sóbrio em comparação com as ideias etéreas e bonitas ligadas a este procedimento "que alinha a alma" com que a cirurgia de peito é vendida. A euforia nunca chegou para mim… —nervkeen_, mulher detrans

Quando os ovários são removidos junto com o útero, a perda é tanto reprodutiva quanto hormonal:

sim, e muito. o pior erro. me arrependo mais do que da minha mastectomia. (embora as duas sejam horríveis). ficar tomando esses comprimidos pelo resto da vida, exausta e me sentindo um lixo o tempo todo, sem menstruar mais, sem poder ter filhos e formar minha própria família. —starberrles, mulher detrans

Experiências masculinas

Comentaristas homens descrevem a perda da função sexual, a dilatação vitalícia, infecções e a perda da testosterona natural. Um tema recorrente é que a própria cirurgia agiu como um choque que encerrou a crença por trás dela:

Quando acordei da minha SRS e olhei acidentalmente para baixo enquanto trocavam um curativo e vi o estado do meu corpo, meu pensamento reflexo imediato foi: "Meu Deus. O que eu deixei que eles fizessem comigo?"… O dia em que fiz a cirurgia foi o começo da minha destransição mental, pois abalou minha mente como um desfibrilador que devolve um batimento cardíaco incorreto ao ritmo. —Hedera_Thorn, homem detrans

Após a orquiectomia, a perda é sentida em todo o corpo, não apenas nos genitais:

Perdi meus testículos por causa da transição de gênero, e estou afundado em vergonha por saber que fiz isso comigo mesmo. Perdi músculo, energia, desejo sexual. —Reasonable-Fix-6380, homem que desistiu

Como a cirurgia afeta o desejo, a excitação e o orgasmo é abordado na página função sexual.

Destransição sem arrependimento

Destransição e arrependimento cirúrgico não são a mesma coisa. Algumas pessoas detrans dizem que não se arrependem da cirurgia, ou que seus sentimentos são mistos:

Eu não tinha nenhuma dúvida. Eu tinha dezenove anos. Mas desde então, destransicionei… Não me arrependo, e ainda assim sinto falta dos meus seios. É tão libertador quanto decepcionante. —Lusin3577, mulher detrans

Quer dizer... eu destransicionei e não me arrependo da minha cirurgia de peito. Sou butch e estou em boa companhia; muitas de nós fizeram isso… Se você tiver qualquer hesitação, eu reagendaria. Você sempre pode escolher fazer depois. —graybutch, mulher detrans

Estes relatos complicam uma manchete simples sobre "arrependimento". Mostram também um padrão comum em pessoas que não se arrependem da cirurgia: sofrimento grave com uma parte específica do corpo e aceitação de um peito plano como mulher não conforme ao género, não como homem. Os mesmos comentadores continuam a aconselhar quem tem dúvidas a esperar.

Perspetivas trans sobre a satisfação cirúrgica

Muitas pessoas transidentificadas relatam elevada satisfação com a cirurgia, e os seus relatos devem ser representados com exatidão:

22 anos após a orquiectomia, cerca de 8 anos após a SRS. Zero arrependimento quanto à cirurgia. Teria feito uma escolha melhor com o meu primeiro cirurgião, mas quanto ao procedimento em si? Tê-lo-ia feito muito mais cedo se pudesse. —AutumnGlow33, mulher trans (MTF)

Os comentadores trans são também frequentemente francos quanto ao peso da cirurgia e argumentam que as complicações são discutidas demasiado pouco nas suas próprias comunidades:

A SRS é uma cirurgia muito séria que, à semelhança de um transplante de órgãos, exige pelo menos uma semana de internamento hospitalar e cuidados pós-operatórios para toda a vida. Pode salvar vidas, mas temos de ser honestos e realistas quanto ao ponto em que a ciência médica se encontra e às suas limitações atuais. —DoctorOzone, mulher trans (MTF)

Parte-se-me o coração ao ler as histórias de terror, e penso que as pessoas devem continuar a partilhar as suas experiências, boas e más. Quem tem resultados negativos precisa de mais apoio e não deve ser condenado como alarmista. —Vladd88, mulher trans (MTF)

Duas coisas podem ser verdadeiras ao mesmo tempo. Muitas pessoas estão satisfeitas com a sua cirurgia. E os sistemas que medem essa satisfação estão mal posicionados para ver quem não está. Partilhar maus resultados não é um ataque aos pacientes satisfeitos. É a informação de que depende o consentimento informado.

Reversão e reconstrução

Nenhuma cirurgia de transição pode ser verdadeiramente "revertida". O que é possível é uma segunda operação, diferente, que reconstrói uma aproximação:

• Após a mastectomia: reconstrução mamária com implantes, enxerto de gordura ou cirurgia de retalho. As pessoas que destransicionaram relatam resultados mistos e barreiras reais: algumas seguradoras que pagaram a mastectomia recusam cobrir a reconstrução, e alguns cirurgiões recusam recebê-las. Ver arrependimento da cirurgia ao peito.
• Após a faloplastia: o falo pode ser removido e o alongamento uretral revertido, mas a cicatriz do local dador no antebraço ou na coxa é permanente. Os ovários e o útero perdidos não podem ser substituídos.
• Após a vaginoplastia: o canal pode ser fechado ou convertido em profundidade zero, e urologistas em alguns centros tentam uma reconstrução fálica. O tecido erétil original e a sensibilidade não podem ser restaurados.
• Após a orquiectomia: implantes testiculares e substituição de testosterona para toda a vida. A fertilidade está perdida.

As pessoas que destransicionaram notam frequentemente o desequilíbrio: obter a cirurgia foi fácil, mas obter ajuda depois é difícil.

Acho que a parte mais difícil é encontrar um cirurgião que desfaça algumas coisas. É mais difícil do que alterar permanentemente algo no corpo com tantas operações quantas se quiser, mas no momento em que se quer voltar atrás, de repente torna-se estranho e esquisito. —krone6, MTF que atualmente questiona o seu género

Num inquérito online a pessoas que destransicionaram, muitas descreveram ter precisado de ajuda médica para complicações cirúrgicas e procedimentos de reversão, mas ter encontrado profissionais desdenhosos ou mal informados. Apenas 18% sentiram ter recebido apoio suficiente no geral (Vandenbussche 2022). Jorgensen chama às pessoas que destransicionaram "sobreviventes de dano iatrogénico" que precisam de cuidados que as diretrizes da medicina de género, em grande medida, não proporcionam (Jorgensen 2023).

Para onde ir a partir daqui

• Se está a ponderar uma cirurgia, cada página de procedimento apresenta as técnicas, os intervalos de complicações e os relatos que raramente chegam a um folheto de clínica. Os vídeos de pessoas que destransicionaram e o arquivo de estudos acrescentam mais detalhe, e as estatísticas de /r/detrans mostram as cronologias de transição e destransição.
• Se foi operado e está a destransicionar, o diretório de apoio lista terapeutas de exploração de género e grupos de apoio à destransição. Alguns têm experiência em decisões de destransição e reconstrução pós-cirúrgica. Ver também cura e recuperação.

Referências

• Cohn, J. (2023). The Detransition Rate Is Unknown. Archives of Sexual Behavior. página do estudo, fonte.
• Gribble, K. D., Bewley, S. & Dahlen, H. G. (2023). Breastfeeding grief after chest masculinisation mastectomy and detransition: A case report with lessons about unanticipated harm. Frontiers in Global Women's Health. página do estudo, fonte.
• Straub, J. J. et al. (2024). Risk of Suicide and Self-Harm Following Gender-Affirmation Surgery. Cureus. página do estudo, fonte.
• Littman, L. (2021). Individuals Treated for Gender Dysphoria with Medical and/or Surgical Transition Who Subsequently Detransitioned: A Survey of 100 Detransitioners. Archives of Sexual Behavior. página do estudo, fonte.
• Littman, L., O'Malley, S., Kerschner, H. & Bailey, J. M. (2024). Detransition and Desistance Among Previously Trans-Identified Young Adults. Archives of Sexual Behavior. página do estudo, fonte.
• Vandenbussche, E. (2022). Detransition-Related Needs and Support: A Cross-Sectional Online Survey. Journal of Homosexuality. página do estudo, fonte.
• Jorgensen, S. C. J. (2023). Iatrogenic Harm in Gender Medicine. Journal of Sex & Marital Therapy. página do estudo, fonte.
• Cass, H. (2024). Independent review of gender identity services for children and young people: Final report. página do estudo.
• Wright, J. D., Chen, L., Suzuki, Y., Matsuo, K. & Hershman, D. L. (2023). National Estimates of Gender-Affirming Surgery in the US. JAMA Network Open 6(8):e2330348. fonte; resumo da STAT News.
• Tang, A. et al. (2022). Gender-Affirming Mastectomy Trends and Surgical Outcomes in Adolescents. Annals of Plastic Surgery 88(4 Suppl):S325–S331. fonte.
• Olson-Kennedy, J. et al. (2018). Chest Reconstruction and Chest Dysphoria in Transmasculine Minors and Young Adults: Comparisons of Nonsurgical and Postsurgical Cohorts. JAMA Pediatrics. fonte.
• Reuters / Komodo Health (2022). Number of transgender children seeking treatment surges in U.S. fonte.
• Bustos, S. S. et al. (2021). Regret after Gender-affirmation Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis of Prevalence. Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open. fonte.
• Bruce, S. D. et al. (2023). Long-Term Regret and Satisfaction With Decision Following Gender-Affirming Mastectomy. JAMA Surgery. fonte.
• Narayan et al. (2021). Guiding the conversation—types of regret after gender-affirming surgery and their associated etiologies. Annals of Translational Medicine. fonte.
• Wang et al. (2022). Outcomes Following Gender Affirming Phalloplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sexual Medicine Reviews. fonte.
• Johnson et al. (2023). Fertility preservation choices and decisional regret after gender-affirming surgery in transgender men or gender nonbinary persons. F&S Reports 5(1):87–94. fonte.
• Dhejne, C. et al. (2011). Long-Term Follow-Up of Transsexual Persons Undergoing Sex Reassignment Surgery: Cohort Study in Sweden. PLoS ONE 6(2):e16885. fonte.
• Bränström, R. & Pachankis, J. E. (2020). Correction to Bränström and Pachankis. American Journal of Psychiatry 177(8):734. fonte.