Pourquoi la chirurgie est différente

La chirurgie d'affirmation de genre (aussi appelée chirurgie de réassignation sexuelle, SRS, ou chirurgie « du haut » et « du bas ») est la partie de la transition qui ne peut être ni suspendue ni arrêtée. Les changements sociaux peuvent être défaits, à un coût social. De nombreux effets hormonaux s'estompent ou s'inversent partiellement après l'arrêt des hormones. Les seins, testicules, ovaires, utérus et tissus péniens retirés chirurgicalement ne repoussent pas, et les organes retirés emportent leurs fonctions avec eux : l'allaitement, la fertilité et la production hormonale propre au corps.

Cette asymétrie explique pourquoi la chirurgie occupe le centre du débat sur le consentement éclairé. Un choix qui ne peut être défait exige un niveau de compréhension très élevé, et il doit tenir pour une personne qui verra peut-être son corps très différemment dix ans plus tard. Cette section résume les principales procédures, leur fréquence et les âges auxquels elles sont pratiquées, ce que la recherche sur les résultats peut et ne peut pas montrer, et ce que disent les personnes détransitionnées (detransitioned) comme les personnes trans-identifiées (trans-identified) sur le fait de vivre avec les résultats. Chaque procédure a sa propre page détaillée, liée ci-dessous.

Cette page n'est pas un avis médical.

Les procédures en un coup d'œil

Les opérations diffèrent selon le sexe. Chez les femmes qui s'identifient comme hommes ou non binaires, la chirurgie retire surtout des organes féminins sains (seins, utérus, ovaires) puis peut tenter de construire un pénis. Chez les hommes qui s'identifient comme femmes, la chirurgie retire les testicules et remodèle généralement le tissu pénien et scrotal en néovagin ou en vulve. Aucune technique ne crée d'organes fonctionnels du sexe opposé.

La féminisation du visage, la réduction de la pomme d'Adam, l'augmentation mammaire chez les hommes et le remodelage corporel ne sont pas encore couverts sur leurs propres pages. Ils partagent les mêmes problèmes de preuves décrits ci-dessous. Pour le regret après une chirurgie thoracique en particulier, voir regret après la chirurgie du haut.

Ce que montrent les pages des procédures

Certains thèmes reviennent sur chaque page de procédure :

• Les taux de complications dépendent de la façon dont ils sont comptés. Les séries de mastectomies rapportent de 5% à 50% de « toute complication », selon les définitions et le suivi. La phalloplastie se situe à l'autre extrémité : une méta-analyse de 2022 a regroupé un taux de complications de 76.5%, dont 34% de fistule urétrale (Wang et al. 2022). Les séries de vaginoplasties rapportent une révision esthétique chez 20–54% des patients.
• Des pertes qui ne sont pas comptées comme des complications. Même lorsque la chirurgie se déroule exactement comme prévu, elle met tout de même fin à l'allaitement, à la fertilité ou à la production hormonale naturelle. Ce sont des résultats attendus, ils n'apparaissent donc jamais dans les tableaux de complications. Un rapport de cas de 2023 a décrit le chagrin d'une femme détransitionnée de ne pas pouvoir allaiter, et a constaté que l'allaitement est rarement mentionné dans les documents de consentement à la mastectomie (Gribble, Bewley & Dahlen 2023).
• Le regret lié à la fertilité peut se cacher dans la satisfaction globale. Dans une enquête menée auprès de patients transmasculins après hystérectomie, 38.6% ont signalé un certain regret décisionnel quant à la manière dont la fertilité avait été traitée avant la chirurgie, même si peu ont dit regretter la chirurgie elle-même (Johnson et al. 2023). Voir fertilité.

Tendances : plus de chirurgies, des patients plus jeunes

Le nombre d'opérations a fortement augmenté à la fin des années 2010. Une analyse nationale américaine a estimé que 48 019 personnes avaient subi une chirurgie d'affirmation de genre entre 2016 et 2020. Les chiffres annuels ont presque triplé entre 2016 et 2019 avant une baisse en 2020 pendant la pandémie (Wright et al. 2023). Les interventions sur le sein et le thorax représentaient 56.6% de toutes les chirurgies. Les personnes âgées de 19 à 30 ans en ont reçu plus de la moitié. Les adolescents de 12 à 18 ans représentaient 7.7% (environ 3 678 personnes sur la période), principalement de la chirurgie thoracique, avec 405 ayant reçu une chirurgie génitale (STAT News summary).

Les données sur les mineurs proviennent de quelques sources :

• À Kaiser Permanente Northern California, un grand système de santé américain, le taux de mastectomie chez les filles âgées de 12 à 17 ans a augmenté de 13 fois entre 2013 et 2020, passant de 3.7 à 47.7 pour 100 000 personnes-années. L'âge médian au moment de l'orientation était de 16 ans, et la plus jeune orientée avait 12 ans. Seuls 65.6% des 209 patients avaient plus d'un an de suivi (Tang et al. 2022).
• Une étude clinique américaine sur la chirurgie thoracique chez les jeunes transmasculins a inclus 33 patients opérés avant 18 ans. Seize d'entre eux avaient 15 ans ou moins, et le plus jeune avait 13 ans. L'étude a constaté que 32% signalaient une perte de sensibilité du mamelon à long terme (Olson-Kennedy et al. 2018).
• Une analyse de Reuters des demandes d'assurance a trouvé au moins 776 mastectomies chez des filles âgées de 13 à 17 ans avec un diagnostic de dysphorie de genre entre 2019 et 2021. Il s'agit probablement de sous-estimations, car les procédures payées à titre personnel n'ont pas été capturées (Reuters 2022).

Cette hausse compte parce que les patients ont changé. La majeure partie de la recherche sur le regret à long terme provient d'adultes traités selon des protocoles de dépistage plus anciens et plus stricts. Les échantillons récents de personnes détransitionnées sont dominés par de jeunes femmes, dont beaucoup ont des identités d'apparition récente et des antécédents psychiatriques (Littman et al. 2024). Les résultats des groupes antérieurs peuvent ne pas s'appliquer à elles (Cohn 2023). Le Cass Review (l'examen indépendant anglais de 2024 sur les services de genre pour les jeunes) et d'autres revues des preuves décrivent le même changement dans qui demande un traitement.

Ce que montrent les preuves sur les résultats

Études sur le regret

Le chiffre le plus souvent cité est un taux de regret regroupé d'environ 1% sur 27 études et 7 928 patients (Bustos et al. 2021). Les études portant sur une seule procédure rapportent des chiffres similaires. Un exemple est une cohorte de mastectomie dans JAMA Surgery avec un score médian de 0 sur l'échelle de regret décisionnel (Bruce et al. 2023). Les chirurgiens interrogés sur leurs propres patients ont estimé 0.2–0.3% (Narayan et al. 2021).

Ces chiffres présentent des faiblesses structurelles, traitées plus en détail sur la page de chaque procédure :

• Le suivi est plus court que le temps nécessaire à l'apparition du regret. Les études sur le regret et la détransition rapportent des délais d'environ 3 à 130 mois avant que le regret soit exprimé, avec des médianes autour de 7,5 à 8 ans dans certaines cohortes. La plupart des études chirurgicales suivent les patients pendant bien moins longtemps (Cohn 2023).
• De nombreux patients sont perdus de vue. Dans la cohorte Bruce, seuls 59 % ont répondu, et les non-répondants étaient plus éloignés de la chirurgie. Dans la série d'adolescents de Tang, un tiers avait moins d'un an de suivi.
• Les personnes qui regrettent ne reviennent souvent pas. Dans l'enquête de Littman auprès de 100 détransitionneurs, seuls 24 % avaient dit aux cliniciens qui les avaient traités qu'ils avaient détransitionné (Littman 2021). Un chirurgien ne peut pas consigner le regret de patients qui ne reviennent jamais.
• Le "regret" est défini de façon étroite. Beaucoup d'études ne comptabilisent que les demandes formelles d'inversion ou le regret documenté. Une personne qui a "fait la paix" avec un corps qu'elle ne choisirait plus est généralement comptée comme satisfaite.

La conclusion honnête est celle que tire Cohn : le taux réel est inconnu. Cette incertitude est en soi quelque chose qu'il faut dire aux patients avant qu'ils consentent. Pour un aperçu plus large du regret, voir regret de la transition.

Santé mentale et suicide après la chirurgie

La chirurgie est souvent justifiée comme nécessaire pour prévenir le suicide. Les données de population ne montrent pas qu'elle réduit le risque de suicide :

• Une cohorte suédoise de population regroupant les 324 personnes ayant subi une chirurgie de réassignation sexuelle entre 1973 et 2003 a constaté qu'après la chirurgie, elles présentaient environ cinq fois le risque de tentatives de suicide de témoins appariés (rapport de risque ajusté 4,9) et près de trois fois le risque de soins psychiatriques hospitaliers (Dhejne et al. 2011).
• Une étude de registre suédoise largement médiatisée rapportait initialement que la chirurgie réduisait le traitement ultérieur de santé mentale. Après réanalyse, la correction de la revue a déclaré que les résultats « ne démontraient aucun avantage de la chirurgie » pour les soins de l'humeur ou de l'anxiété ni pour l'hospitalisation après une tentative de suicide (Bränström & Pachankis correction 2020).
• Une étude de 2024 portant sur des dossiers de santé américains (TriNetX, 56 organisations de santé) a trouvé des tentatives de suicide chez 3,47 % des patients post-chirurgicaux contre 0,29 % des patients généraux des urgences. Après appariement par score de propension (appariement statistique avec des patients similaires) par rapport aux personnes ayant subi une vasectomie ou une ligature des trompes, le risque était encore 4,71 fois plus élevé (Straub et al. 2024).

Aucune de ces études ne peut montrer que la chirurgie cause un préjudice. L'étude de Straub n'a apparié que les données démographiques, pas la santé mentale initiale, et les personnes qui demandent une chirurgie portent déjà de lourdes charges psychiatriques. Mais les données ne peuvent pas non plus étayer l'affirmation selon laquelle la chirurgie est fiablement protectrice. Le risque élevé persiste après la chirurgie, ce qui explique pourquoi les auteurs de Straub appellent à un soutien psychiatrique à long terme. Voir suicide et transition pour les preuves complètes.

Consentement éclairé pour une chirurgie irréversible

Plusieurs problèmes distincts sapent le consentement à la chirurgie :

1. Rapidité et évaluation superficielle. Les détransitionneurs décrivent des consultations portant sur les schémas d'incision et les options de mamelon, et non sur pourquoi ils voulaient la chirurgie. Dans l'enquête de Littman, 55 % estimaient ne pas avoir été correctement évalués avant la transition (Littman 2021). Dans une enquête de 2024 auprès de jeunes adultes détransitionneurs, 28 % avaient subi une chirurgie, et la plupart se sentaient mal informés des risques et des alternatives (Littman et al. 2024).
2. Des pertes difficiles à imaginer à l'avance. Un jeune de 16 ans qui ne peut pas se représenter le désir d'être touché, d'allaiter un bébé ou d'avoir une carrière que bouleversera une dépendance hormonale à vie ne refuse pas l'information. On lui demande de juger un soi futur qu'il ne connaît pas encore.
3. La pression du message « transition ou suicide ». Un consentement donné dans la croyance que la seule alternative est la mort n'est pas un consentement libre. Plusieurs détransitionneurs décrivent exactement cela.
4. Des signaux d'alerte de santé mentale ignorés. Dans l'échantillon de Littman de 2024, 95 % avaient au moins un diagnostic psychiatrique au cours de leur vie, la plupart antérieur à leur identification trans (Littman et al. 2024). Jorgensen soutient que les problèmes de santé mentale, les traumatismes et la neurodiversité sont souvent insuffisamment explorés avant la transition (Jorgensen 2023).

Une femme détransitionnée, qui a subi une mastectomie à 16 ans en 2013, a écrit :

J'ai eu une récupération très facile après ma mastectomie, sans complications, et selon tous les critères j'avais un « bon résultat » esthétiquement… Et pourtant j'éprouve encore toute cette douleur. Personne à l'époque ne m'a dit que j'aurais autant de douleurs nerveuses et qu'elles ne disparaîtraient jamais. Je m'attendais à une perte de sensation, pas à des nerfs à vif. Je n'ai pas été vraiment informée et mon opération a eu lieu seulement 1 mois après la consultation. Je ne prenais de la T que depuis 11 mois. —detrans-throwaway7, femme detrans

Un commentateur homme dont la chirurgie du bas a mené au regret a décrit un processus similaire :

Le psychiatre, l'endocrinologue et le chirurgien m'ont simplement fait signer un « consentement éclairé » et c'était tout, personne ne m'a informé des conséquences... —AdorableSquash997, socialement trans, regrette toute la transition

Un autre a décrit comment les doutes peuvent être présents sur le moment et pourtant ne pas être exprimés :

J'ai été opérée de la poitrine à 16 ans. Je me souviens que mon chirurgien m'a demandé si j'étais sûre plusieurs fois et je me souviens que je n'étais pas sûre et que j'ai très discrètement murmuré oui. Personne n'était là pour moi. J'ai 21 ans maintenant et je regrette tout. —gurodog, remet en question son propre statut trans

Les pages critique du consentement éclairé et dommage iatrogène couvrent les arguments plus larges.

Expériences de chirurgie de personnes detrans

Expériences féminines

Sur /r/detrans, de nombreuses commentatrices qui ont été opérées en tant que femmes parlent de deuil, de sensations fantômes, d'engourdissement et de douleurs nerveuses. Plusieurs décrivent aussi un décalage : un soulagement, ou simplement rien, au début, et du regret des mois ou des années plus tard. Certaines disent que l'euphorie attendue n'est jamais venue :

Me réveiller de l'opération avec de grandes cicatrices fraîches (et la sensation corporelle qui l'accompagne) a été incroyablement dégrisant comparé aux idées vaporeuses et belles liées à cette procédure « d'alignement de l'âme » sous laquelle la chirurgie de la poitrine est commercialisée. L'euphorie ne m'a jamais atteinte… —nervkeen_, femme detrans

Lorsque les ovaires sont retirés en même temps que l'utérus, la perte est à la fois reproductive et hormonale :

ouais, carrément. la pire erreur. je le regrette plus que ma mastectomie. (les deux sont horribles cela dit). être sous ces pilules pour le reste de ma vie, épuisée et me sentir comme une merde tout le temps, ne plus avoir de règles, incapable d'avoir des enfants et de fonder ma propre famille. —starberrles, femme detrans

Expériences masculines

Les commentateurs hommes décrivent une perte de fonction sexuelle, une dilatation à vie, des infections et la perte de testostérone naturelle. Un thème récurrent est que la chirurgie elle-même a agi comme un choc qui a mis fin à la croyance qui la sous-tendait :

Quand je me suis réveillé de ma SRS et que j'ai accidentellement jeté un coup d'œil vers le bas pendant qu'ils changeaient un pansement et que j'ai vu l'état de mon corps, ma pensée réflexe immédiate a été : « Oh mon dieu. Qu'est-ce que je les ai laissés me faire ? »… Le jour de mon opération a marqué le début de ma detransition mentale, car cela a secoué mon esprit comme un défibrillateur remettant en rythme un battement de cœur irrégulier. —Hedera_Thorn, homme detrans

Après une orchidectomie, la perte se fait sentir dans tout le corps, pas seulement dans les organes génitaux :

J'ai perdu mes testicules à cause de la transition de genre, et je suis noyé dans la honte de savoir que je me suis fait ça à moi-même. J'ai perdu du muscle, de l'énergie, du désir sexuel. —Reasonable-Fix-6380, homme désisteur

La manière dont la chirurgie affecte le désir, l'excitation et l'orgasme est traitée sur la page fonction sexuelle.

Detransition sans regret

Detransition et regret chirurgical ne sont pas la même chose. Certaines personnes detrans disent ne pas regretter leur chirurgie, ou avoir des sentiments partagés :

Je n'avais aucun doute. J'avais dix-neuf ans. Mais depuis, j'ai detransitionné… Je ne le regrette pas, et pourtant mes seins me manquent encore. C'est aussi libérateur que décevant. —Lusin3577, femme detrans

Je veux dire... j'ai detransitionné et je ne regrette pas ma chirurgie de la poitrine. Je suis butch et je suis en bonne compagnie ; beaucoup d'entre nous l'ont fait… Si tu as la moindre hésitation, je reporterais. Tu peux toujours choisir de le faire plus tard. —graybutch, femme detrans

Ces témoignages compliquent un titre simpliste sur le « regret ». Ils montrent aussi un schéma courant chez les personnes qui ne regrettent pas la chirurgie : une détresse sévère liée à une partie précise du corps et l'acceptation d'une poitrine plate en tant que femme non conforme au genre, et non en tant qu'homme. Les mêmes commentateurs conseillent toujours à toute personne ayant des doutes d'attendre.

Points de vue trans sur la satisfaction chirurgicale

De nombreuses personnes trans-identifiées rapportent une grande satisfaction à l'égard de la chirurgie, et leurs témoignages doivent être rapportés fidèlement :

22 ans après l'orchidectomie, environ 8 ans après la SRS. Aucun regret concernant la chirurgie. J'aurais fait un meilleur choix avec mon premier chirurgien, mais quant à l'intervention elle-même ? Je l'aurais faite bien plus tôt si j'avais pu. —AutumnGlow33, femme trans (MTF)

Les commentateurs trans sont aussi souvent francs au sujet du fardeau de la chirurgie et soutiennent que les complications sont trop peu abordées dans leurs propres communautés :

La SRS est une chirurgie très sérieuse qui, à l'instar d'une greffe d'organe, exige au moins une semaine d'hospitalisation et des soins postopératoires à vie. Elle peut sauver des vies, mais nous devons être honnêtes et réalistes quant à l'état actuel de la science médicale et à ses limites actuelles. —DoctorOzone, femme trans (MTF)

Ça me brise le cœur de lire ces histoires d'horreur, et je pense que les gens devraient continuer à partager leurs expériences, bonnes et mauvaises. Ceux qui ont des résultats négatifs ont besoin de plus de soutien et ne devraient pas être condamnés comme alarmistes. —Vladd88, femme trans (MTF)

Deux choses peuvent être vraies en même temps. Beaucoup de personnes sont satisfaites de leur chirurgie. Et les systèmes qui mesurent cette satisfaction sont mal placés pour voir celles qui ne le sont pas. Partager de mauvais résultats n'est pas une attaque contre les patients satisfaits. C'est l'information dont dépend le consentement éclairé.

Réversion et reconstruction

Aucune chirurgie de transition ne peut être véritablement « inversée ». Ce qui est possible, c'est une seconde opération, différente, qui reconstruit une approximation :

• Après la mastectomie : reconstruction mammaire par implants, greffe de graisse ou lambeau. Les personnes détransitionnées rapportent des résultats mitigés et de véritables obstacles pour y accéder : certains assureurs qui ont payé la mastectomie refusent de couvrir la reconstruction, et certains chirurgiens refusent de les recevoir. Voir regret de la chirurgie du torse.
• Après la phalloplastie : le phallus peut être retiré et l'allongement urétral annulé, mais la cicatrice du site donneur au niveau de l'avant-bras ou de la cuisse est permanente. Les ovaires et l'utérus perdus ne peuvent pas être remplacés.
• Après la vaginoplastie : le canal peut être fermé ou converti en profondeur nulle, et des urologues de quelques centres tentent une reconstruction phallique. Le tissu érectile d'origine et la sensibilité ne peuvent pas être restaurés.
• Après l'orchidectomie : implants testiculaires et substitution de testostérone à vie. La fertilité est perdue.

Les personnes détransitionnées soulignent souvent le déséquilibre : accéder à la chirurgie était facile, mais obtenir de l'aide ensuite est difficile.

Le plus difficile, je trouve, c'est de trouver un chirurgien pour défaire certaines choses. C'est plus difficile que de modifier définitivement quelque chose dans son corps avec autant d'opérations qu'on veut, mais dès qu'on veut revenir en arrière, cela devient soudain bizarre et étrange. —krone6, MTF qui s'interroge actuellement sur son genre

Dans une enquête en ligne menée auprès de personnes détransitionnées, beaucoup ont décrit avoir eu besoin d'aide médicale pour des complications chirurgicales et des procédures d'inversion, mais s'être heurtées à des soignants méprisants ou mal informés. Seules 18 % ont estimé avoir reçu suffisamment de soutien dans l'ensemble (Vandenbussche 2022). Jorgensen qualifie les personnes détransitionnées de « survivantes de dommages iatrogènes » qui ont besoin de soins que les recommandations de la médecine de genre, dans une large mesure, n'offrent pas (Jorgensen 2023).

Où aller à partir d'ici

• Si vous envisagez une chirurgie, chaque page consacrée à une intervention présente les techniques, les plages de complications et les témoignages qui parviennent rarement à une brochure de clinique. Les vidéos de personnes détransitionnées et les archives d'études apportent davantage de détails, et les statistiques de /r/detrans montrent les chronologies de transition et de détransition.
• Si vous avez été opéré et que vous détransitionnez, le répertoire de soutien recense des thérapeutes d'exploration du genre et des groupes de soutien à la détransition. Certains ont de l'expérience dans les décisions de détransition et de reconstruction après chirurgie. Voir aussi guérison et rétablissement.

Références

• Cohn, J. (2023). The Detransition Rate Is Unknown. Archives of Sexual Behavior. page de l'étude, source.
• Gribble, K. D., Bewley, S. & Dahlen, H. G. (2023). Breastfeeding grief after chest masculinisation mastectomy and detransition: A case report with lessons about unanticipated harm. Frontiers in Global Women's Health. page de l'étude, source.
• Straub, J. J. et al. (2024). Risk of Suicide and Self-Harm Following Gender-Affirmation Surgery. Cureus. page de l'étude, source.
• Littman, L. (2021). Individuals Treated for Gender Dysphoria with Medical and/or Surgical Transition Who Subsequently Detransitioned: A Survey of 100 Detransitioners. Archives of Sexual Behavior. page de l'étude, source.
• Littman, L., O'Malley, S., Kerschner, H. & Bailey, J. M. (2024). Detransition and Desistance Among Previously Trans-Identified Young Adults. Archives of Sexual Behavior. page de l'étude, source.
• Vandenbussche, E. (2022). Detransition-Related Needs and Support: A Cross-Sectional Online Survey. Journal of Homosexuality. page de l'étude, source.
• Jorgensen, S. C. J. (2023). Iatrogenic Harm in Gender Medicine. Journal of Sex & Marital Therapy. page de l'étude, source.
• Cass, H. (2024). Independent review of gender identity services for children and young people: Final report. page de l'étude.
• Wright, J. D., Chen, L., Suzuki, Y., Matsuo, K. & Hershman, D. L. (2023). National Estimates of Gender-Affirming Surgery in the US. JAMA Network Open 6(8):e2330348. source; résumé de STAT News.
• Tang, A. et al. (2022). Gender-Affirming Mastectomy Trends and Surgical Outcomes in Adolescents. Annals of Plastic Surgery 88(4 Suppl):S325–S331. source.
• Olson-Kennedy, J. et al. (2018). Chest Reconstruction and Chest Dysphoria in Transmasculine Minors and Young Adults: Comparisons of Nonsurgical and Postsurgical Cohorts. JAMA Pediatrics. source.
• Reuters / Komodo Health (2022). Number of transgender children seeking treatment surges in U.S. source.
• Bustos, S. S. et al. (2021). Regret after Gender-affirmation Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis of Prevalence. Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open. source.
• Bruce, S. D. et al. (2023). Long-Term Regret and Satisfaction With Decision Following Gender-Affirming Mastectomy. JAMA Surgery. source.
• Narayan et al. (2021). Guiding the conversation—types of regret after gender-affirming surgery and their associated etiologies. Annals of Translational Medicine. source.
• Wang et al. (2022). Outcomes Following Gender Affirming Phalloplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sexual Medicine Reviews. source.
• Johnson et al. (2023). Fertility preservation choices and decisional regret after gender-affirming surgery in transgender men or gender nonbinary persons. F&S Reports 5(1):87–94. source.
• Dhejne, C. et al. (2011). Long-Term Follow-Up of Transsexual Persons Undergoing Sex Reassignment Surgery: Cohort Study in Sweden. PLoS ONE 6(2):e16885. source.
• Bränström, R. & Pachankis, J. E. (2020). Correction to Bränström and Pachankis. American Journal of Psychiatry 177(8):734. source.