Waarom chirurgie anders is

Geslachtsbevestigende chirurgie (ook wel geslachtsveranderende operatie, SRS, of "boven-" en "onderoperatie" genoemd) is het deel van de transitie dat niet kan worden gepauzeerd of gestopt. Sociale veranderingen kunnen ongedaan worden gemaakt, tegen een sociale prijs. Veel hormooneffecten vervagen of keren gedeeltelijk terug na het stoppen met hormonen. Chirurgisch verwijderde borsten, testikels, eierstokken, baarmoeders en penisweefsel groeien niet terug, en verwijderde organen nemen hun functies met zich mee: borstvoeding, vruchtbaarheid en de eigen hormoonproductie van het lichaam.

Die asymmetrie is de reden waarom chirurgie centraal staat in het debat over geïnformeerde toestemming. Een keuze die niet ongedaan kan worden gemaakt, vraagt om een zeer hoge mate van begrip, en moet standhouden voor iemand die tien jaar later zijn lichaam heel anders kan zien. Dit deel vat de belangrijkste ingrepen samen, hoe vaak en op welke leeftijden ze worden uitgevoerd, wat het uitkomstenonderzoek wel en niet kan aantonen, en wat zowel gedetransitioneerde (detransitioned) als trans-geïdentificeerde (trans-identified) mensen zeggen over leven met de resultaten. Elke ingreep heeft zijn eigen gedetailleerde pagina, hieronder gelinkt.

Deze pagina is geen medisch advies.

De ingrepen in één oogopslag

Operaties verschillen naar geslacht. Bij vrouwen die zich identificeren als man of als non-binair verwijdert de chirurgie meestal gezonde vrouwelijke organen (borsten, baarmoeder, eierstokken) en probeert daarna mogelijk een penis te bouwen. Bij mannen die zich identificeren als vrouw verwijdert de chirurgie de testikels en hervormt gewoonlijk penis- en scrotumweefsel tot een neovagina of vulva. Geen enkele techniek creëert werkende organen van het andere geslacht.

Gezichtsvervrouwelijking, verkleining van de adamsappel, borstvergroting bij mannen en lichaamscontourering zijn nog niet op eigen pagina's behandeld. Ze delen dezelfde bewijsproblemen die hieronder worden beschreven. Voor spijt na borstchirurgie in het bijzonder, zie spijt na bovenoperatie.

Wat de ingreepspagina's laten zien

Sommige thema's komen op elke ingreepspagina terug:

• Complicatiepercentages hangen af van hoe ze worden geteld. Mastektomieseries rapporteren alles van 5% tot 50% "enige complicatie", afhankelijk van definities en follow-up. Falloplastiek bevindt zich aan het andere uiterste: een meta-analyse uit 2022 bundelde een complicatiepercentage van 76.5%, waaronder 34% urethrale fistel (Wang et al. 2022). Vaginoplastiekseries rapporteren cosmetische revisie bij 20–54% van de patiënten.
• Verliezen die niet als complicatie worden geteld. Zelfs wanneer de operatie precies volgens plan verloopt, beëindigt ze nog steeds borstvoeding, vruchtbaarheid of natuurlijke hormoonproductie. Dit zijn verwachte resultaten, dus ze verschijnen nooit in complicatietabellen. Een casusrapport uit 2023 beschreef het verdriet van een gedetransitioneerde vrouw over het niet kunnen geven van borstvoeding, en stelde vast dat borstvoeding zelden wordt genoemd in toestemmingsmateriaal voor mastektomie (Gribble, Bewley & Dahlen 2023).
• Spijt over vruchtbaarheid kan binnen de algehele tevredenheid schuilen. In een enquête onder transmannelijke patiënten na hysterectomie rapporteerde 38.6% enige beslissingsspijt over hoe er vóór de operatie met vruchtbaarheid was omgegaan, hoewel weinigen zeiden spijt te hebben van de operatie zelf (Johnson et al. 2023). Zie vruchtbaarheid.

Trends: meer operaties, jongere patiënten

Het aantal operaties steeg sterk eind jaren 2010. Een nationale Amerikaanse analyse schatte dat 48.019 mensen tussen 2016 en 2020 een genderbevestigende operatie ondergingen. De jaarlijkse aantallen verdrievoudigden bijna tussen 2016 en 2019, waarna een daling volgde in 2020 tijdens de pandemie (Wright et al. 2023). Borst- en thoraxingrepen vormden 56.6% van alle operaties. Mensen van 19–30 jaar kregen er meer dan de helft van. Adolescenten van 12–18 jaar vormden 7.7% (ongeveer 3.678 mensen in die periode), voornamelijk thoraxchirurgie, waarbij 405 een genitale operatie ondergingen (STAT News summary).

Gegevens over minderjarigen komen uit enkele bronnen:

• Bij Kaiser Permanente Northern California, een groot Amerikaans zorgsysteem, steeg het mastektomiepercentage bij meisjes van 12–17 jaar tussen 2013 en 2020 met 13 keer, van 3.7 naar 47.7 per 100.000 persoonsjaren. De mediane leeftijd bij verwijzing was 16, en de jongste die werd verwezen was 12. Slechts 65.6% van de 209 patiënten had meer dan een jaar follow-up (Tang et al. 2022).
• Een Amerikaanse klinische studie naar thoraxchirurgie bij transmannelijke jongeren omvatte 33 patiënten die onder de 18 werden geopereerd. Zestien van hen waren 15 of jonger, en de jongste was 13. De studie vond dat 32% een langdurig verlies van tepelgevoel rapporteerde (Olson-Kennedy et al. 2018).
• Een Reuters-analyse van verzekeringsclaims vond minstens 776 mastektomieën bij meisjes van 13–17 jaar met een diagnose van geslachtsdysforie tussen 2019 en 2021. Dit zijn waarschijnlijk onderrapportages, omdat zelfbetaalde ingrepen niet werden meegenomen (Reuters 2022).

De stijging is belangrijk omdat de patiënten veranderden. Het meeste onderzoek naar spijt op de lange termijn komt van volwassenen die werden behandeld volgens oudere, strengere screeningsprotocollen. Recente steekproeven van gedetransitioneerden worden gedomineerd door jonge vrouwen, velen met recent ontstane identiteiten en psychiatrische voorgeschiedenis (Littman et al. 2024). Bevindingen uit de eerdere groepen zijn mogelijk niet op hen van toepassing (Cohn 2023). De Cass Review (het onafhankelijke Engelse onderzoek van 2024 naar genderzorg voor jongeren) en andere evidence reviews beschrijven dezelfde verandering in wie behandeling zoekt.

Wat het uitkomstbewijs laat zien

Spijtonderzoeken

Het vaakst geciteerde cijfer is een gebundeld spijtpercentage van ongeveer 1% over 27 studies en 7.928 patiënten (Bustos et al. 2021). Studies naar één ingreep rapporteren vergelijkbare cijfers. Een voorbeeld is een mastektomiecohort in JAMA Surgery met een medianscore van 0 op de Decision Regret Scale (Bruce et al. 2023). Chirurgen die over hun eigen patiënten werden bevraagd, schatten 0.2–0.3% (Narayan et al. 2021).

Deze cijfers hebben structurele zwaktes, die uitgebreider worden behandeld op de pagina van elke ingreep:

• De follow-up is korter dan de tijd die het kost voordat spijt zich voordoet. Studies naar spijt en detransitie rapporteren tijden van ongeveer 3 tot 130 maanden voordat spijt wordt geuit, met medianen rond 7,5–8 jaar in sommige cohorten. De meeste chirurgische studies volgen patiënten veel korter (Cohn 2023).
• Veel patiënten gaan verloren in de follow-up. In het Bruce-cohort reageerde slechts 59%, en de niet-reageerders stonden verder van de operatie af. In Tangs adolescentenserie had een derde minder dan een jaar follow-up.
• Mensen die spijt hebben, komen vaak niet terug. In Littmans enquête onder 100 detransitioners had slechts 24% de clinici die hen behandelden verteld dat ze gedetransitioneerd waren (Littman 2021). Een chirurg kan geen spijt registreren van patiënten die nooit terugkomen.
• „Spijt" wordt smal gedefinieerd. Veel studies tellen alleen formele verzoeken om terugdraaiing of gedocumenteerde spijt. Iemand die „vrede heeft gesloten" met een lichaam dat hij niet opnieuw zou kiezen, wordt meestal als tevreden geteld.

De eerlijke conclusie is degene die Cohn trekt: het werkelijke percentage is onbekend. Die onzekerheid is op zichzelf iets wat patiënten moet worden verteld voordat ze instemmen. Voor een bredere blik op spijt, zie spijt van de transitie.

Geestelijke gezondheid en suïcide na de operatie

De operatie wordt vaak gerechtvaardigd als noodzakelijk om suïcide te voorkomen. De populatiegegevens tonen niet dat zij het suïciderisico verlaagt:

• Een Zweeds populatiecohort van alle 324 personen die tussen 1973 en 2003 een geslachtsveranderende operatie ondergingen, vond dat zij na de operatie ongeveer vijf keer het risico op suïcidepogingen hadden van gematchte controles (gecorrigeerde hazard ratio 4,9) en bijna drie keer het risico op psychiatrische klinische opname (Dhejne et al. 2011).
• Een breed uitgemeten Zweedse registratiestudie meldde aanvankelijk dat de operatie de latere geestelijke gezondheidszorg verminderde. Na heranalyse stelde de correctie van het tijdschrift dat de resultaten „geen voordeel van de operatie" aantoonden voor de zorg voor stemming of angst of voor ziekenhuisopname na suïcidepogingen (Bränström & Pachankis correction 2020).
• Een studie uit 2024 naar Amerikaanse gezondheidsdossiers (TriNetX, 56 zorgorganisaties) vond suïcidepogingen bij 3,47% van de postoperatieve patiënten tegenover 0,29% van de algemene spoedpatiënten. Na propensity-matching (statistisch koppelen aan vergelijkbare patiënten) tegen mensen die een vasectomie of tubaligatie hadden ondergaan, was het risico nog steeds 4,71 keer hoger (Straub et al. 2024).

Geen van deze studies kan aantonen dat de operatie schade veroorzaakt. De Straub-studie matchte alleen op demografie, niet op baseline geestelijke gezondheid, en de mensen die een operatie zoeken dragen al zware psychiatrische lasten. Maar de gegevens kunnen ook de bewering niet ondersteunen dat de operatie betrouwbaar beschermend is. Een verhoogd risico houdt na de operatie aan, daarom roepen de Straub-auteurs op tot langdurige psychiatrische ondersteuning. Zie suïcide en transitie voor het volledige bewijs.

Geïnformeerde toestemming voor onomkeerbare chirurgie

Verschillende afzonderlijke problemen ondermijnen de toestemming voor chirurgie:

1. Snelheid en dunne beoordeling. Detransitioners beschrijven consulten die gingen over incisiepatronen en tepelopties, niet over waarom ze de operatie wilden. In Littmans enquête voelde 55% zich niet adequaat beoordeeld voor de transitie (Littman 2021). In een enquête uit 2024 onder jonge volwassen detransitioners had 28% een operatie ondergaan, en de meesten voelden zich slecht geïnformeerd over risico's en alternatieven (Littman et al. 2024).
2. Verliezen die vooraf moeilijk voor te stellen zijn. Een 16-jarige die zich niet kan voorstellen aangeraakt te willen worden, een baby te voeden of een carrière te hebben die een leven lang hormoonafhankelijkheid zal beïnvloeden, weigert geen informatie. Er wordt gevraagd een toekomstig zelf te beoordelen dat hij nog niet kent.
3. Druk van de boodschap „transitie of suïcide". Toestemming die wordt gegeven in de overtuiging dat het enige alternatief de dood is, is geen vrije toestemming. Verschillende detransitioners beschrijven precies dit.
4. Genegeerde waarschuwingssignalen voor de geestelijke gezondheid. In Littmans steekproef van 2024 had 95% ten minste één psychiatrische diagnose in het leven, meestal voorafgaand aan hun trans-identificatie (Littman et al. 2024). Jorgensen stelt dat problemen met de geestelijke gezondheid, trauma en neurodiversiteit voor de transitie vaak onvoldoende worden onderzocht (Jorgensen 2023).

Een gedetransitioneerde vrouw, die in 2013 op 16-jarige leeftijd een mastectomie onderging, schreef:

Ik herstelde heel makkelijk van mijn mastectomie, zonder complicaties, en op alle maatstaven had ik esthetisch een "goed resultaat"… En toch ervaar ik al deze pijn nog steeds. Niemand vertelde me destijds dat ik zoveel zenuwpijn zou hebben en dat die nooit zou weggaan. Ik verwachtte verlies van gevoel, niet gerafelde zenuwen. Ik was niet echt geïnformeerd en mijn operatie vond slechts 1 maand na het consult plaats. Ik zat pas 11 maanden aan de T. —detrans-throwaway7, detrans vrouw

Een mannelijke reageerder wiens onderlichaamoperatie tot spijt leidde, beschreef een soortgelijk proces:

De psychiater, de endocrinoloog en de chirurg lieten me gewoon een "informed consent" ondertekenen en dat was het, niemand informeerde me over de gevolgen... —AdorableSquash997, sociaal trans, betreurt de hele transitie

Een ander beschreef hoe twijfels op dat moment aanwezig kunnen zijn en toch niet geuit worden:

Ik onderging een borstoperatie op mijn 16e. Ik herinner me dat mijn chirurg een paar keer vroeg of ik het zeker wist, en ik herinner me dat ik het niet zeker wist en heel zachtjes ja mompelde. Niemand was hier voor mij. Ik ben nu 21 en betreur alles. —gurodog, stelt de eigen transstatus in vraag

De pagina's kritiek op informed consent en iatrogene schade behandelen de bredere argumenten.

Ervaringen van detranspersonen met operaties

Vrouwelijke ervaringen

Op /r/detrans praten veel reageerders die als vrouw werden geopereerd over rouw, fantoomgevoelens, gevoelloosheid en zenuwpijn. Verschillenden beschrijven ook een vertraging: opluchting, of gewoon niets, in het begin, en spijt maanden of jaren later. Sommigen zeggen dat de verwachte euforie nooit kwam:

Wakker worden uit de operatie met grote verse littekens (en het lichaamsgevoel ervan) was ongelooflijk ontnuchterend vergeleken met de zweverige, mooie ideeën die aan deze "zieluitlijnende" ingreep kleven waarmee borstoperaties worden gepromoot. De euforie kwam er bij mij nooit… —nervkeen_, detrans vrouw

Wanneer de eierstokken samen met de baarmoeder worden verwijderd, is het verlies zowel reproductief als hormonaal:

ja, enorm. grootste fout. ik betreur het meer dan mijn mastectomie. (beide zijn wel verschrikkelijk). de rest van mijn leven aan deze pillen zitten, uitgeput en me de hele tijd als vuilnis voelen, geen menstruatie meer hebben, geen kinderen kunnen krijgen en mijn eigen gezin kunnen stichten. —starberrles, detrans vrouw

Mannelijke ervaringen

Mannelijke reageerders beschrijven verloren seksuele functie, levenslange dilatatie, infecties en het verlies van natuurlijk testosteron. Een terugkerend thema is dat de operatie zelf als een schok werkte die een einde maakte aan het geloof erachter:

Toen ik wakker werd uit mijn SRS en toevallig naar beneden keek terwijl ze een verband verwisselden en de staat van mijn lichaam zag, was mijn onmiddellijke reflexgedachte: "O mijn god. Wat heb ik hen laten doen?"… De dag dat ik werd geopereerd was het begin van mijn mentale detransitie, want het schudde mijn geest door elkaar als een defibrillator die een verkeerde hartslag terug in ritme brengt. —Hedera_Thorn, detrans man

Na een orchiectomie wordt het verlies in het hele lichaam gevoeld, niet alleen in de geslachtsdelen:

Ik verloor mijn testikels aan de geslachtstransitie, en ik zak weg in schaamte omdat ik weet dat ik dit mezelf heb aangedaan. Ik verloor spieren, energie, seksueel verlangen. —Reasonable-Fix-6380, man die de transitie heeft gestaakt

Hoe een operatie verlangen, opwinding en orgasme beïnvloedt, komt aan bod op de pagina seksuele functie.

Detransitie zonder spijt

Detransitie en chirurgische spijt zijn niet hetzelfde. Sommige detranspersonen zeggen dat ze geen spijt hebben van hun operatie, of dat hun gevoelens gemengd zijn:

Ik had nul twijfels. Ik was negentien. Maar sindsdien ben ik gedetransitioneerd… Ik heb er geen spijt van, en toch mis ik mijn borsten nog steeds. Het is even bevrijdend als teleurstellend. —Lusin3577, detrans vrouw

Ik bedoel... ik ben gedetransitioneerd en heb geen spijt van mijn borstoperatie. Ik ben butch en verkeer in goed gezelschap; velen van ons hebben het gedaan… Als je enige aarzeling hebt, zou ik het verplaatsen. Je kunt er altijd voor kiezen het later te doen. —graybutch, detrans vrouw

Deze verslagen maken een simpele kop over "spijt" ingewikkelder. Ze laten ook een veelvoorkomend patroon zien bij mensen die geen spijt hebben van de operatie: ernstig lijden aan een specifiek lichaamsdeel, en de aanvaarding van een platte borst als gendernonconforme vrouw, niet als man. Dezelfde reageerders raden nog steeds iedereen met twijfels aan te wachten.

Transperspectieven op tevredenheid met de operatie

Veel trans-geïdentificeerde mensen melden hoge tevredenheid met de operatie, en hun verslagen moeten nauwkeurig worden weergegeven:

22 jaar na de orchidectomie, ongeveer 8 jaar na de SRS. Nul spijt van de operatie. Met mijn eerste chirurg had ik een betere keuze gemaakt, maar wat de ingreep zelf betreft? Ik had het veel eerder laten doen als ik had gekund. —AutumnGlow33, transvrouw (MTF)

Transreageerders zijn ook vaak openhartig over de last van de operatie en stellen dat complicaties in hun eigen gemeenschappen te weinig worden besproken:

SRS is een zeer ernstige operatie die, vergelijkbaar met een orgaantransplantatie, ten minste een week ziekenhuisopname en levenslange postoperatieve zorg vereist. Het kan levens redden, maar we moeten eerlijk en realistisch zijn over waar de medische wetenschap staat en wat haar huidige beperkingen zijn. —DoctorOzone, transvrouw (MTF)

Het breekt mijn hart om de horrorverhalen te lezen, en ik vind dat mensen hun ervaringen moeten blijven delen, goede en slechte. Degenen met negatieve uitkomsten hebben meer steun nodig en mogen niet worden veroordeeld als bangmakerij. —Vladd88, transvrouw (MTF)

Twee dingen kunnen tegelijk waar zijn. Veel mensen zijn tevreden met hun operatie. En de systemen die die tevredenheid meten, zijn slecht toegerust om de mensen te zien die dat niet zijn. Slechte uitkomsten delen is geen aanval op tevreden patiënten. Het is de informatie waarop geïnformeerde toestemming berust.

Terugdraaien en reconstructie

Geen enkele transitieoperatie kan echt worden "teruggedraaid". Wat mogelijk is, is een tweede, andere operatie die een benadering opnieuw opbouwt:

• Na mastectomie: borstreconstructie met implantaten, vettransplantatie of lapchirurgie. Detransitioners melden wisselende resultaten en reële drempels: sommige verzekeraars die de mastectomie betaalden, weigeren de reconstructie te dekken, en sommige chirurgen weigeren hen te zien. Zie spijt van de borstoperatie.
• Na falloplastiek: de fallus kan worden verwijderd en de urethraverlenging ongedaan gemaakt, maar het litteken van het donorweefsel op de onderarm of het dijbeen is permanent. Verloren eierstokken en baarmoeder kunnen niet worden vervangen.
• Na vaginoplastiek: het kanaal kan worden gesloten of omgezet naar nuldiepte, en urologen in enkele centra proberen fallische reconstructie. Oorspronkelijk erectiel weefsel en gevoel kunnen niet worden hersteld.
• Na orchidectomie: testiculaire implantaten en levenslange testosteronvervanging. De vruchtbaarheid is weg.

Detransitioners merken vaak de onevenwichtigheid op: de operatie krijgen was makkelijk, maar hulp daarna krijgen is moeilijk.

Het moeilijkste vind ik een chirurg vinden die dingen terugdraait. Dat is moeilijker dan met hoeveel operaties je maar wilt iets blijvend aan je lichaam veranderen, maar op het moment dat je terug wilt, wordt het ineens vreemd en raar. —krone6, MTF die momenteel het eigen gender in twijfel trekt

In een online enquête onder detransitioners beschreven velen dat ze medische hulp nodig hadden bij chirurgische complicaties en terugdraaiende ingrepen, maar op neerbuigende of onwetende zorgverleners stuitten. Slechts 18% vond dat ze over het geheel voldoende steun hadden gekregen (Vandenbussche 2022). Jorgensen noemt detransitioners "overlevenden van iatrogene schade" die zorg nodig hebben die de richtlijnen van de gendergeneeskunde grotendeels niet bieden (Jorgensen 2023).

Waar nu verder

• Als je een operatie overweegt, zet elke ingreepspagina de technieken, complicatiecijfers en de verslagen uiteen die zelden een kliniekbrochure halen. Video's van detransitioners en het studiearchief voegen meer detail toe, en de statistieken van /r/detrans tonen tijdlijnen van transitie en detransitie.
• Als je bent geopereerd en detransitie ondergaat, noemt het steunoverzicht genderexploratieve therapeuten en detrans-steungroepen. Sommigen hebben ervaring met beslissingen over detransitie en reconstructie na een operatie. Zie ook genezing en herstel.

Referenties

• Cohn, J. (2023). The Detransition Rate Is Unknown. Archives of Sexual Behavior. studiepagina, bron.
• Gribble, K. D., Bewley, S. & Dahlen, H. G. (2023). Breastfeeding grief after chest masculinisation mastectomy and detransition: A case report with lessons about unanticipated harm. Frontiers in Global Women's Health. studiepagina, bron.
• Straub, J. J. et al. (2024). Risk of Suicide and Self-Harm Following Gender-Affirmation Surgery. Cureus. studiepagina, bron.
• Littman, L. (2021). Individuals Treated for Gender Dysphoria with Medical and/or Surgical Transition Who Subsequently Detransitioned: A Survey of 100 Detransitioners. Archives of Sexual Behavior. studiepagina, bron.
• Littman, L., O'Malley, S., Kerschner, H. & Bailey, J. M. (2024). Detransition and Desistance Among Previously Trans-Identified Young Adults. Archives of Sexual Behavior. studiepagina, bron.
• Vandenbussche, E. (2022). Detransition-Related Needs and Support: A Cross-Sectional Online Survey. Journal of Homosexuality. studiepagina, bron.
• Jorgensen, S. C. J. (2023). Iatrogenic Harm in Gender Medicine. Journal of Sex & Marital Therapy. studiepagina, bron.
• Cass, H. (2024). Independent review of gender identity services for children and young people: Final report. studiepagina.
• Wright, J. D., Chen, L., Suzuki, Y., Matsuo, K. & Hershman, D. L. (2023). National Estimates of Gender-Affirming Surgery in the US. JAMA Network Open 6(8):e2330348. bron; samenvatting van STAT News.
• Tang, A. et al. (2022). Gender-Affirming Mastectomy Trends and Surgical Outcomes in Adolescents. Annals of Plastic Surgery 88(4 Suppl):S325–S331. bron.
• Olson-Kennedy, J. et al. (2018). Chest Reconstruction and Chest Dysphoria in Transmasculine Minors and Young Adults: Comparisons of Nonsurgical and Postsurgical Cohorts. JAMA Pediatrics. bron.
• Reuters / Komodo Health (2022). Number of transgender children seeking treatment surges in U.S. bron.
• Bustos, S. S. et al. (2021). Regret after Gender-affirmation Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis of Prevalence. Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open. bron.
• Bruce, S. D. et al. (2023). Long-Term Regret and Satisfaction With Decision Following Gender-Affirming Mastectomy. JAMA Surgery. bron.
• Narayan et al. (2021). Guiding the conversation—types of regret after gender-affirming surgery and their associated etiologies. Annals of Translational Medicine. bron.
• Wang et al. (2022). Outcomes Following Gender Affirming Phalloplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sexual Medicine Reviews. bron.
• Johnson et al. (2023). Fertility preservation choices and decisional regret after gender-affirming surgery in transgender men or gender nonbinary persons. F&S Reports 5(1):87–94. bron.
• Dhejne, C. et al. (2011). Long-Term Follow-Up of Transsexual Persons Undergoing Sex Reassignment Surgery: Cohort Study in Sweden. PLoS ONE 6(2):e16885. bron.
• Bränström, R. & Pachankis, J. E. (2020). Correction to Bränström and Pachankis. American Journal of Psychiatry 177(8):734. bron.