Почему хирургия — это другое

Хирургия подтверждения гендера (также называемая операцией по смене пола, SRS, или «верхней» и «нижней» хирургией) — это та часть перехода, которую нельзя приостановить или остановить. Социальные изменения можно отменить ценой социальных издержек. Многие эффекты гормонов угасают или частично обращаются после прекращения приёма гормонов. Хирургически удалённые грудь, яички, яичники, матка и ткань полового члена не отрастают заново, а удалённые органы уносят с собой свои функции: грудное вскармливание, фертильность и собственную выработку гормонов организмом.

Эта асимметрия — причина того, что хирургия находится в центре спора об информированном согласии. Выбор, который нельзя отменить, требует очень высокого уровня понимания и должен выдержать проверку у человека, который, возможно, через десять лет будет видеть своё тело совсем иначе. Этот раздел обобщает основные процедуры, то, как часто и в каком возрасте их проводят, что исследования исходов могут и чего не могут показать, а также то, что и детранзиционировавшие (detransitioned), и идентифицирующие себя как транс (trans-identified) люди говорят о жизни с результатами. У каждой процедуры есть своя подробная страница, ссылки приведены ниже.

Эта страница не является медицинской рекомендацией.

Процедуры вкратце

Операции различаются по полу. У женщин, идентифицирующих себя как мужчины или как небинарные, хирургия в основном удаляет здоровые женские органы (грудь, матку, яичники), а затем может попытаться построить половой член. У мужчин, идентифицирующих себя как женщины, хирургия удаляет яички и обычно переформирует ткань полового члена и мошонки в неовагину или вульву. Ни одна техника не создаёт работающих органов противоположного пола.

Феминизация лица, уменьшение кадыка, увеличение груди у мужчин и контурирование тела пока не освещены на отдельных страницах. Они разделяют те же проблемы с доказательствами, описанные ниже. Что касается сожаления после операции на груди в частности, см. сожаление после верхней хирургии.

Что показывают страницы процедур

Некоторые темы встречаются на каждой странице процедуры:

• Показатели осложнений зависят от того, как их считают. Серии мастэктомий сообщают о чём угодно от 5% до 50% «любого осложнения», в зависимости от определений и наблюдения. Фаллопластика находится на другом конце: метаанализ 2022 года объединил показатель осложнений 76.5%, включая 34% уретрального свища (Wang et al. 2022). Серии вагинопластики сообщают о косметической ревизии у 20–54% пациентов.
• Потери, которые не считаются осложнениями. Даже когда операция проходит точно по плану, она всё равно прекращает грудное вскармливание, фертильность или естественную выработку гормонов. Это ожидаемые результаты, поэтому они никогда не появляются в таблицах осложнений. Отчёт о случае 2023 года описал горе женщины, отказавшейся от транзиции, из-за невозможности кормить грудью, и обнаружил, что грудное вскармливание редко упоминается в материалах согласия на мастэктомию (Gribble, Bewley & Dahlen 2023).
• Сожаление о фертильности может скрываться внутри общей удовлетворённости. В опросе трансмаскулинных пациентов после гистерэктомии 38.6% сообщили о некотором сожалении по поводу решения о том, как обошлись с фертильностью до операции, хотя немногие сказали, что сожалеют о самой операции (Johnson et al. 2023). См. фертильность.

Тенденции: больше операций, более молодые пациенты

Число операций резко возросло в конце 2010-х годов. Национальный анализ в США оценил, что 48,019 человек перенесли операцию по подтверждению пола между 2016 и 2020 годами. Годовые показатели почти утроились между 2016 и 2019 годами, прежде чем снизиться в 2020 году во время пандемии (Wright et al. 2023). Операции на груди и грудной клетке составили 56.6% всех операций. Люди в возрасте 19–30 лет получили более половины из них. Подростки 12–18 лет составили 7.7% (около 3,678 человек за период), в основном операции на грудной клетке, при этом 405 перенесли операцию на гениталиях (STAT News summary).

Данные о несовершеннолетних поступают из нескольких источников:

• В Kaiser Permanente Northern California, крупной системе здравоохранения США, показатель мастэктомии у девочек 12–17 лет вырос в 13 раз между 2013 и 2020 годами, с 3.7 до 47.7 на 100,000 человеко-лет. Медианный возраст при направлении составлял 16 лет, а самой младшей направленной было 12. Только 65.6% из 209 пациентов имели наблюдение более года (Tang et al. 2022).
• Американское клиническое исследование операций на грудной клетке у трансмаскулинной молодёжи включало 33 пациента, прооперированных до 18 лет. Шестнадцать из них были в возрасте 15 лет или младше, а самому младшему было 13. Исследование показало, что 32% сообщили о долгосрочной потере чувствительности соска (Olson-Kennedy et al. 2018).
• Анализ страховых требований Reuters обнаружил не менее 776 мастэктомий у девочек 13–17 лет с диагнозом гендерной дисфории между 2019 и 2021 годами. Это, вероятно, заниженные данные, поскольку процедуры, оплаченные самостоятельно, не были учтены (Reuters 2022).

Этот рост важен, потому что пациенты изменились. Большая часть исследований долгосрочного сожаления получена от взрослых, лечившихся по более старым, более строгим протоколам скрининга. Недавние выборки отказавшихся от транзиции в основном состоят из молодых женщин, многие из которых имеют недавно возникшие идентичности и психиатрический анамнез (Littman et al. 2024). Выводы из более ранних групп могут к ним не применяться (Cohn 2023). Cass Review (независимый обзор 2024 года в Англии по гендерным услугам для молодёжи) и другие обзоры доказательств описывают то же изменение в том, кто обращается за лечением.

Что показывают доказательства результатов

Исследования сожаления

Наиболее часто цитируемая цифра — объединённый показатель сожаления около 1% по 27 исследованиям и 7,928 пациентам (Bustos et al. 2021). Исследования отдельных процедур сообщают схожие цифры. Один пример — когорта мастэктомии в JAMA Surgery со средним баллом 0 по шкале сожаления о решении (Bruce et al. 2023). Хирурги, опрошенные о своих собственных пациентах, оценили 0.2–0.3% (Narayan et al. 2021).

У этих цифр есть структурные слабости, более подробно рассмотренные на странице каждой процедуры:

• Наблюдение короче, чем время, за которое проявляется сожаление. Исследования сожаления и детранзиции сообщают о сроках примерно от 3 до 130 месяцев до того, как сожаление будет выражено, с медианой около 7,5–8 лет в некоторых когортах. Большинство хирургических исследований наблюдают пациентов гораздо меньше (Cohn 2023).
• Многие пациенты выпадают из наблюдения. В когорте Bruce ответили лишь 59%, а не ответившие были дальше от операции. В подростковой серии Tang у трети наблюдение длилось менее года.
• Люди, испытывающие сожаление, часто не возвращаются. В опросе Littman среди 100 детранзиционеров лишь 24% сообщили лечившим их клиницистам, что они детранзиционировали (Littman 2021). Хирург не может зафиксировать сожаление у пациентов, которые никогда не возвращаются.
• «Сожаление» определяется узко. Многие исследования учитывают только официальные запросы на обратную операцию или документированное сожаление. Тот, кто «смирился» с телом, которое больше не выбрал бы, обычно считается удовлетворённым.

Честный вывод — тот, который делает Cohn: истинная доля неизвестна. Эта неопределённость сама по себе — то, о чём нужно сообщить пациентам до их согласия. Более широкий взгляд на сожаление см. в разделе сожаление о переходе.

Психическое здоровье и самоубийство после операции

Операцию часто оправдывают как необходимую для предотвращения самоубийства. Популяционные данные не показывают, что она снижает риск самоубийства:

• Шведская популяционная когорта всех 324 человек, перенёсших операцию по смене пола с 1973 по 2003 год, показала, что после операции у них был примерно в пять раз выше риск попыток самоубийства, чем у подобранных контрольных лиц (скорректированное отношение рисков 4,9), и почти втрое выше риск психиатрической стационарной помощи (Dhejne et al. 2011).
• Широко освещённое шведское регистровое исследование первоначально сообщило, что операция снизила последующее лечение психического здоровья. После повторного анализа исправление журнала заявило, что результаты «не продемонстрировали преимущества операции» для помощи при расстройствах настроения или тревоге либо для госпитализации после попыток самоубийства (Bränström & Pachankis correction 2020).
• Исследование 2024 года по медицинским записям США (TriNetX, 56 медицинских организаций) выявило попытки самоубийства у 3,47% пациентов после операции против 0,29% общих пациентов скорой помощи. После сопоставления по склонности (статистическое связывание с похожими пациентами) с людьми, перенёсшими вазэктомию или перевязку маточных труб, риск всё ещё был в 4,71 раза выше (Straub et al. 2024).

Ни одно из этих исследований не может показать, что операция причиняет вред. Исследование Straub сопоставляло только демографические данные, а не исходное психическое здоровье, и люди, ищущие операцию, уже несут тяжёлое психиатрическое бремя. Но данные не могут поддержать и утверждение, что операция надёжно защищает. Повышенный риск сохраняется и после операции, поэтому авторы Straub призывают к долгосрочной психиатрической поддержке. Полные доказательства см. в разделе самоубийство и переход.

Информированное согласие на необратимую операцию

Несколько отдельных проблем подрывают согласие на операцию:

1. Скорость и поверхностная оценка. Детранзиционеры описывают консультации, посвящённые формам разрезов и вариантам сосков, а не тому, почему они хотят операцию. В опросе Littman 55% чувствовали, что их недостаточно оценили перед переходом (Littman 2021). В опросе 2024 года среди молодых взрослых детранзиционеров 28% перенесли операцию, и большинство чувствовали себя плохо информированными о рисках и альтернативах (Littman et al. 2024).
2. Потери, которые трудно представить заранее. Шестнадцатилетний, который не может представить желания, чтобы к нему прикасались, кормления грудью младенца или карьеры, на которую повлияет пожизненная зависимость от гормонов, не отказывается от информации. Его просят оценить будущее «я», которого он ещё не знает.
3. Давление послания «переход или самоубийство». Согласие, данное в убеждении, что единственная альтернатива — смерть, не является свободным согласием. Несколько детранзиционеров описывают именно это.
4. Проигнорированные тревожные сигналы психического здоровья. В выборке Littman 2024 года у 95% было как минимум одно психиатрическое расстройство за жизнь, в основном предшествовавшее их транс-идентификации (Littman et al. 2024). Jorgensen утверждает, что проблемы психического здоровья, травма и нейроразнообразие часто исследуются недостаточно перед переходом (Jorgensen 2023).

Одна детранзиционировавшая женщина, которой в 2013 году в возрасте 16 лет сделали мастэктомию, написала:

У меня было очень легкое восстановление после мастэктомии, без осложнений, и по всем показателям эстетически был «хороший результат»… И все же я до сих пор испытываю всю эту боль. Никто тогда не сказал мне, что у меня будет столько нейропатической боли и что она никогда не пройдет. Я ожидала потери чувствительности, а не измочаленных нервов. Меня по-настоящему не информировали, и операция состоялась всего через 1 месяц после консультации. Я принимала Т всего 11 месяцев. —detrans-throwaway7, детранс-женщина

Один комментатор-мужчина, чья операция на нижних частях привела к сожалению, описал похожий процесс:

Психиатр, эндокринолог и хирург просто заставили меня подписать «информированное согласие», и на этом все, никто не сообщил мне о последствиях... —AdorableSquash997, социально транс, сожалеет обо всем переходе

Другой описал, как сомнения могут присутствовать в тот момент и все же не быть высказанными:

Я перенесла операцию на груди в 16 лет. Помню, как хирург несколько раз спрашивал, уверена ли я, и помню, что не была уверена и очень тихо пробормотала «да». Никого не было рядом со мной. Сейчас мне 21, и я жалею обо всем. —gurodog, сомневается в собственном транс-статусе

Страницы критика информированного согласия и ятрогенный вред освещают более широкие аргументы.

Опыт операций у детранс-людей

Женский опыт

На /r/detrans многие комментаторы, перенесшие операцию как женщины, говорят о горе, фантомных ощущениях, онемении и нейропатической боли. Несколько человек также описывают отсрочку: облегчение или просто ничего поначалу и сожаление спустя месяцы или годы. Некоторые говорят, что ожидаемая эйфория так и не наступила:

Проснуться после операции с большими свежими шрамами (и телесным ощущением этого) было невероятно отрезвляюще по сравнению с воздушными, прекрасными идеями, связанными с этой «выравнивающей душу» процедурой, под видом которой продвигают операцию на груди. Эйфория у меня так и не наступила… —nervkeen_, детранс-женщина

Когда яичники удаляют вместе с маткой, потеря носит и репродуктивный, и гормональный характер:

да, очень. худшая ошибка. жалею об этом больше, чем о мастэктомии. (хотя обе ужасны). сидеть на этих таблетках до конца жизни, измотанной и постоянно чувствовать себя мусором, больше не иметь месячных, не мочь иметь детей и создать собственную семью. —starberrles, детранс-женщина

Мужской опыт

Комментаторы-мужчины описывают утрату сексуальной функции, пожизненное расширение, инфекции и потерю естественного тестостерона. Повторяющаяся тема — сама операция сыграла роль шока, положившего конец вере, стоявшей за ней:

Когда я очнулся после SRS и случайно взглянул вниз, пока меняли повязку, и увидел состояние своего тела, моя мгновенная рефлекторная мысль была: «Боже мой. Что я позволил им с собой сделать?»… День операции стал началом моего ментального детранзишена, потому что он встряхнул мой разум, как дефибриллятор, возвращающий неправильный сердечный ритм в норму. —Hedera_Thorn, детранс-мужчина

После орхиэктомии потеря ощущается во всем теле, а не только в гениталиях:

Я потерял яички из-за гендерного перехода, и я погружен в стыд, зная, что сделал это с собой сам. Я потерял мышцы, энергию, сексуальное желание. —Reasonable-Fix-6380, мужчина, отказавшийся от перехода

О том, как операция влияет на желание, возбуждение и оргазм, рассказывается на странице сексуальная функция.

Детранзишен без сожаления

Детранзишен и сожаление об операции — не одно и то же. Некоторые детранс-люди говорят, что не жалеют о своей операции или что их чувства смешанные:

У меня не было ни малейших сомнений. Мне было девятнадцать. Но с тех пор я детранзишенилась… Я не жалею об этом, и все же я все еще скучаю по своей груди. Это так же освобождающе, как и разочаровывающе. —Lusin3577, детранс-женщина

То есть... я детранзишенилась и не жалею о своей операции на груди. Я буч и в хорошей компании; многие из нас это сделали… Если у тебя есть какие-либо колебания, я бы перенесла. Ты всегда можешь выбрать сделать это позже. —graybutch, детранс-женщина

Эти рассказы усложняют простой заголовок о «сожалении». Они также показывают распространённую закономерность у людей, которые не сожалеют об операции: сильное страдание из-за конкретной части тела и принятие плоской груди как женщины, не следующей гендерным нормам, а не как мужчины. Те же комментаторы по-прежнему советуют всем, кто сомневается, подождать.

Транс-взгляды на удовлетворённость операцией

Многие транс-идентифицированные люди сообщают о высокой удовлетворённости операцией, и их рассказы следует излагать точно:

22 года после орхиэктомии, около 8 лет после SRS. Ноль сожалений об операции. С первым хирургом я сделал бы лучший выбор, но что касается самой процедуры? Я сделал бы её гораздо раньше, если бы мог. —AutumnGlow33, транс-женщина (MTF)

Транс-комментаторы также часто откровенны о тяжести операции и утверждают, что осложнения слишком мало обсуждаются в их собственных сообществах:

SRS — очень серьёзная операция, которая, подобно пересадке органа, требует как минимум недели в больнице и пожизненного послеоперационного ухода. Она может спасать жизни, но мы должны быть честными и реалистичными в отношении того, где находится медицинская наука и каковы её нынешние ограничения. —DoctorOzone, транс-женщина (MTF)

У меня разрывается сердце, когда я читаю эти ужасные истории, и я считаю, что люди должны продолжать делиться своим опытом, хорошим и плохим. Тем, у кого негативные результаты, нужно больше поддержки, и их не следует осуждать как сеющих панику. —Vladd88, транс-женщина (MTF)

Два утверждения могут быть верны одновременно. Многие люди довольны своей операцией. А системы, измеряющие эту удовлетворённость, плохо приспособлены видеть тех, кто недоволен. Публикация плохих результатов — не атака на довольных пациентов. Это информация, на которой основывается информированное согласие.

Обращение и реконструкция

Ни одну операцию по смене пола нельзя по-настоящему «обратить». Возможна вторая, иная операция, которая воссоздаёт приблизительное подобие:

• После мастэктомии: реконструкция груди с помощью имплантов, пересадки жира или лоскута. Детранзишнеры сообщают о неоднозначных результатах и реальных препятствиях: некоторые страховщики, оплатившие мастэктомию, отказываются покрывать реконструкцию, а некоторые хирурги отказываются их принимать. См. сожаление об операции на груди.
• После фаллопластики: фаллос можно удалить, а удлинение уретры отменить, но рубец в донорской зоне на предплечье или бедре остаётся навсегда. Утраченные яичники и матку заменить нельзя.
• После вагинопластики: канал можно закрыть или свести к нулевой глубине, а урологи в нескольких центрах пытаются выполнить фаллическую реконструкцию. Исходную эректильную ткань и чувствительность восстановить нельзя.
• После орхиэктомии: импланты яичек и пожизненная заместительная терапия тестостероном. Фертильность утрачена.

Детранзишнеры часто отмечают этот дисбаланс: получить операцию было легко, а получить помощь после неё — трудно.

Самое трудное, на мой взгляд, — найти хирурга, который что-то отменит. Это труднее, чем навсегда изменить что-то в своём теле любым числом операций, но в тот момент, когда хочешь вернуться, это внезапно становится странным и необычным. —krone6, MTF, сейчас сомневающийся в своём гендере

В онлайн-опросе детранзишнеров многие описали, что нуждались в медицинской помощи при хирургических осложнениях и обратных процедурах, но сталкивались с пренебрежительными или неосведомлёнными специалистами. Только 18% почувствовали, что в целом получили достаточную поддержку (Vandenbussche 2022). Jorgensen называет детранзишнеров «выжившими после ятрогенного вреда», которым нужна помощь, которую руководства гендерной медицины в значительной степени не предусматривают (Jorgensen 2023).

Куда двигаться дальше

• Если вы взвешиваете операцию, каждая страница процедуры излагает методики, диапазоны осложнений и рассказы, которые редко попадают в клиническую брошюру. Видео детранзишнеров и архив исследований добавляют подробностей, а статистика /r/detrans показывает хронологии перехода и детранзишена.
• Если вы перенесли операцию и детранзишените, каталог поддержки перечисляет терапевтов, исследующих гендер, и группы поддержки для детранзишнеров. У некоторых есть опыт в решениях о детранзишене и реконструкции после операции. См. также исцеление и восстановление.

Источники

• Cohn, J. (2023). The Detransition Rate Is Unknown. Archives of Sexual Behavior. страница исследования, источник.
• Gribble, K. D., Bewley, S. & Dahlen, H. G. (2023). Breastfeeding grief after chest masculinisation mastectomy and detransition: A case report with lessons about unanticipated harm. Frontiers in Global Women's Health. страница исследования, источник.
• Straub, J. J. et al. (2024). Risk of Suicide and Self-Harm Following Gender-Affirmation Surgery. Cureus. страница исследования, источник.
• Littman, L. (2021). Individuals Treated for Gender Dysphoria with Medical and/or Surgical Transition Who Subsequently Detransitioned: A Survey of 100 Detransitioners. Archives of Sexual Behavior. страница исследования, источник.
• Littman, L., O'Malley, S., Kerschner, H. & Bailey, J. M. (2024). Detransition and Desistance Among Previously Trans-Identified Young Adults. Archives of Sexual Behavior. страница исследования, источник.
• Vandenbussche, E. (2022). Detransition-Related Needs and Support: A Cross-Sectional Online Survey. Journal of Homosexuality. страница исследования, источник.
• Jorgensen, S. C. J. (2023). Iatrogenic Harm in Gender Medicine. Journal of Sex & Marital Therapy. страница исследования, источник.
• Cass, H. (2024). Independent review of gender identity services for children and young people: Final report. страница исследования.
• Wright, J. D., Chen, L., Suzuki, Y., Matsuo, K. & Hershman, D. L. (2023). National Estimates of Gender-Affirming Surgery in the US. JAMA Network Open 6(8):e2330348. источник; обзор STAT News.
• Tang, A. et al. (2022). Gender-Affirming Mastectomy Trends and Surgical Outcomes in Adolescents. Annals of Plastic Surgery 88(4 Suppl):S325–S331. источник.
• Olson-Kennedy, J. et al. (2018). Chest Reconstruction and Chest Dysphoria in Transmasculine Minors and Young Adults: Comparisons of Nonsurgical and Postsurgical Cohorts. JAMA Pediatrics. источник.
• Reuters / Komodo Health (2022). Number of transgender children seeking treatment surges in U.S. источник.
• Bustos, S. S. et al. (2021). Regret after Gender-affirmation Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis of Prevalence. Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open. источник.
• Bruce, S. D. et al. (2023). Long-Term Regret and Satisfaction With Decision Following Gender-Affirming Mastectomy. JAMA Surgery. источник.
• Narayan et al. (2021). Guiding the conversation—types of regret after gender-affirming surgery and their associated etiologies. Annals of Translational Medicine. источник.
• Wang et al. (2022). Outcomes Following Gender Affirming Phalloplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sexual Medicine Reviews. источник.
• Johnson et al. (2023). Fertility preservation choices and decisional regret after gender-affirming surgery in transgender men or gender nonbinary persons. F&S Reports 5(1):87–94. источник.
• Dhejne, C. et al. (2011). Long-Term Follow-Up of Transsexual Persons Undergoing Sex Reassignment Surgery: Cohort Study in Sweden. PLoS ONE 6(2):e16885. источник.
• Bränström, R. & Pachankis, J. E. (2020). Correction to Bränström and Pachankis. American Journal of Psychiatry 177(8):734. источник.