Чому хірургія — це інше

Хірургія утвердження гендеру (також звана операцією зі зміни статі, SRS, або «верхньою» і «нижньою» хірургією) — це та частина переходу, яку не можна призупинити чи зупинити. Соціальні зміни можна скасувати ціною соціальних витрат. Багато ефектів гормонів згасають або частково обертаються після припинення гормонів. Хірургічно видалені груди, яєчка, яєчники, матки та тканина статевого члена не відростають, а видалені органи забирають із собою свої функції: грудне вигодовування, фертильність і власне вироблення гормонів організмом.

Ця асиметрія — причина того, що хірургія перебуває в центрі дебатів про інформовану згоду. Вибір, який не можна скасувати, вимагає дуже високого рівня розуміння і має витримати для людини, яка, можливо, через десять років бачитиме своє тіло зовсім інакше. Цей розділ узагальнює основні процедури, як часто і в якому віці їх виконують, що дослідження результатів може і чого не може показати, а також те, що і детранзиціоновані (detransitioned), і ті, хто ідентифікує себе як транс (trans-identified), кажуть про життя з результатами. Кожна процедура має свою докладну сторінку, посилання наведено нижче.

Ця сторінка не є медичною порадою.

Процедури з першого погляду

Операції різняться залежно від статі. У жінок, які ідентифікують себе як чоловіки або як небінарні, хірургія переважно видаляє здорові жіночі органи (груди, матку, яєчники), а потім може спробувати побудувати пеніс. У чоловіків, які ідентифікують себе як жінки, хірургія видаляє яєчка і зазвичай переформовує тканину статевого члена та калитки в неовагіну або вульву. Жодна техніка не створює працюючих органів протилежної статі.

Фемінізація обличчя, зменшення кадика, збільшення грудей у чоловіків і контурування тіла поки не висвітлені на окремих сторінках. Вони поділяють ті самі проблеми з доказами, описані нижче. Щодо жалю після операції на грудях зокрема див. жаль після верхньої хірургії.

Що показують сторінки процедур

Деякі теми виникають на кожній сторінці процедури:

• Показники ускладнень залежать від того, як їх рахують. Серії мастектомій повідомляють про будь-що від 5% до 50% «будь-якого ускладнення», залежно від визначень і спостереження. Фалопластика перебуває на іншому кінці: метааналіз 2022 року об'єднав показник ускладнень 76.5%, включно з 34% уретральної нориці (Wang et al. 2022). Серії вагінопластики повідомляють про косметичну ревізію у 20–54% пацієнтів.
• Втрати, які не зараховують до ускладнень. Навіть коли операція відбувається точно за планом, вона все одно припиняє грудне вигодовування, фертильність або природне вироблення гормонів. Це очікувані результати, тому вони ніколи не з'являються в таблицях ускладнень. Звіт про випадок 2023 року описав горе жінки, яка відмовилася від транзиції, через неможливість годувати грудьми, і виявив, що грудне вигодовування рідко згадується в матеріалах згоди на мастектомію (Gribble, Bewley & Dahlen 2023).
• Жаль щодо фертильності може ховатися всередині загального задоволення. В опитуванні трансмаскулінних пацієнтів після гістеректомії 38.6% повідомили про певний жаль щодо рішення про те, як поводилися з фертильністю до операції, хоча небагато хто сказав, що шкодує про саму операцію (Johnson et al. 2023). Див. фертильність.

Тенденції: більше операцій, молодші пацієнти

Кількість операцій різко зросла наприкінці 2010-х років. Національний аналіз у США оцінив, що 48,019 людей перенесли операцію з підтвердження статі між 2016 і 2020 роками. Річні показники майже потроїлися між 2016 і 2019 роками, перш ніж знизитися 2020 року під час пандемії (Wright et al. 2023). Операції на грудях і грудній клітці становили 56.6% усіх операцій. Люди віком 19–30 років отримали більше половини з них. Підлітки віком 12–18 років становили 7.7% (близько 3,678 осіб за період), переважно операції на грудній клітці, причому 405 перенесли операцію на геніталіях (STAT News summary).

Дані про неповнолітніх надходять із кількох джерел:

• У Kaiser Permanente Northern California, великій системі охорони здоров'я США, показник мастектомії в дівчаток віком 12–17 років зріс у 13 разів між 2013 і 2020 роками, з 3.7 до 47.7 на 100,000 осіб-років. Медіанний вік на момент направлення становив 16 років, а наймолодшій направленій було 12. Лише 65.6% з 209 пацієнтів мали спостереження понад рік (Tang et al. 2022).
• Американське клінічне дослідження операцій на грудній клітці в трансмаскулінної молоді охоплювало 33 пацієнтів, прооперованих до 18 років. Шістнадцять із них були віком 15 років або молодші, а наймолодшому було 13. Дослідження виявило, що 32% повідомили про довготривалу втрату чутливості соска (Olson-Kennedy et al. 2018).
• Аналіз страхових вимог Reuters виявив щонайменше 776 мастектомій у дівчаток віком 13–17 років з діагнозом гендерної дисфорії між 2019 і 2021 роками. Це, ймовірно, занижені показники, оскільки самостійно оплачені процедури не були враховані (Reuters 2022).

Це зростання важливе, тому що пацієнти змінилися. Більшість досліджень довготривалого жалю походить від дорослих, яких лікували за старішими, суворішими протоколами скринінгу. Недавні вибірки тих, хто відмовився від транзиції, переважно складаються з молодих жінок, багато з яких мають нещодавно сформовані ідентичності та психіатричний анамнез (Littman et al. 2024). Висновки з попередніх груп можуть до них не застосовуватися (Cohn 2023). Cass Review (незалежний огляд Англії 2024 року щодо гендерних послуг для молоді) та інші огляди доказів описують ту саму зміну в тому, хто шукає лікування.

Що показують докази результатів

Дослідження жалю

Найчастіше цитована цифра — об'єднаний показник жалю близько 1% у 27 дослідженнях і 7,928 пацієнтів (Bustos et al. 2021). Дослідження окремих процедур повідомляють подібні цифри. Один приклад — когорта мастектомії в JAMA Surgery із медіанним балом 0 за шкалою жалю щодо рішення (Bruce et al. 2023). Хірурги, опитані про своїх власних пацієнтів, оцінили 0.2–0.3% (Narayan et al. 2021).

Ці цифри мають структурні слабкості, докладніше розглянуті на сторінці кожної процедури:

• Спостереження коротше, ніж час, за який проявляється жаль. Дослідження жалю та детранзиції повідомляють про терміни приблизно від 3 до 130 місяців до висловлення жалю, з медіаною близько 7,5–8 років у деяких когортах. Більшість хірургічних досліджень спостерігають пацієнтів значно менше (Cohn 2023).
• Багато пацієнтів випадають зі спостереження. У когорті Bruce відповіли лише 59%, а ті, хто не відповів, були далі від операції. У підлітковій серії Tang у третини спостереження тривало менше року.
• Люди, які шкодують, часто не повертаються. В опитуванні Littman серед 100 детранзиціонерів лише 24% повідомили клініцистам, які їх лікували, що вони здійснили детранзицію (Littman 2021). Хірург не може зафіксувати жаль пацієнтів, які ніколи не повертаються.
• «Жаль» визначається вузько. Багато досліджень враховують лише офіційні запити на зворотну операцію або задокументований жаль. Того, хто «змирився» з тілом, яке більше не вибрав би, зазвичай вважають задоволеним.

Честний висновок — той, який робить Cohn: справжня частка невідома. Ця невизначеність сама по собі є тим, про що потрібно повідомити пацієнтам до їхньої згоди. Ширший погляд на жаль див. у розділі жаль щодо переходу.

Психічне здоров'я та самогубство після операції

Операцію часто виправдовують як необхідну для запобігання самогубству. Популяційні дані не показують, що вона знижує ризик самогубства:

• Шведська популяційна когорта всіх 324 осіб, які перенесли операцію зі зміни статі між 1973 і 2003 роками, виявила, що після операції вони мали приблизно вп'ятеро вищий ризик спроб самогубства, ніж підібрані контрольні особи (скориговане відношення ризиків 4,9), і майже втричі вищий ризик психіатричної стаціонарної допомоги (Dhejne et al. 2011).
• Широко висвітлене шведське реєстрове дослідження спочатку повідомило, що операція зменшила подальше лікування психічного здоров'я. Після повторного аналізу виправлення журналу заявило, що результати «не продемонстрували жодної переваги операції» для допомоги при настрої чи тривозі або для госпіталізації після спроб самогубства (Bränström & Pachankis correction 2020).
• Дослідження 2024 року американських медичних записів (TriNetX, 56 медичних організацій) виявило спроби самогубства у 3,47% пацієнтів після операції проти 0,29% загальних пацієнтів швидкої допомоги. Після зіставлення за схильністю (статистичне поєднання з подібними пацієнтами) щодо людей після вазектомії або перев'язування маткових труб ризик усе ще був у 4,71 раза вищим (Straub et al. 2024).

Жодне з цих досліджень не може показати, що операція спричиняє шкоду. Дослідження Straub зіставляло лише демографічні дані, а не початкове психічне здоров'я, і люди, які шукають операцію, вже несуть тяжкий психіатричний тягар. Але дані не можуть підтримати й твердження, що операція надійно захищає. Підвищений ризик зберігається й після операції, тому автори Straub закликають до довгострокової психіатричної підтримки. Повні докази див. у розділі самогубство та перехід.

Поінформована згода на незворотну операцію

Кілька окремих проблем підривають згоду на операцію:

1. Швидкість і поверхове оцінювання. Детранзиціонери описують консультації, присвячені схемам розрізів і варіантам сосків, а не тому, чому вони хочуть операцію. В опитуванні Littman 55% відчували, що їх недостатньо оцінили перед переходом (Littman 2021). В опитуванні 2024 року серед молодих дорослих детранзиціонерів 28% перенесли операцію, і більшість почувалися погано поінформованими про ризики та альтернативи (Littman et al. 2024).
2. Втрати, які важко уявити заздалегідь. Шістнадцятирічний, який не може уявити бажання, щоб до нього торкалися, годування грудьми немовляти або кар'єри, на яку вплине довічна залежність від гормонів, не відмовляється від інформації. Його просять оцінити майбутнє «я», яке він ще не знає.
3. Тиск послання «перехід або самогубство». Згода, дана у переконанні, що єдина альтернатива — смерть, не є вільною згодою. Кілька детранзиціонерів описують саме це.
4. Проігноровані тривожні сигнали психічного здоров'я. У вибірці Littman 2024 року 95% мали щонайменше один психіатричний діагноз протягом життя, здебільшого до їхньої транс-ідентифікації (Littman et al. 2024). Jorgensen стверджує, що проблеми психічного здоров'я, травма та нейрорізноманіття часто досліджуються недостатньо перед переходом (Jorgensen 2023).

Одна детранзиціонована жінка, якій у 2013 році у віці 16 років зробили мастектомію, написала:

У мене було дуже легке відновлення після мастектомії, без ускладнень, і за всіма показниками я мала естетично «добрий результат»… І все ж я досі відчуваю весь цей біль. Тоді ніхто не сказав мені, що в мене буде стільки невропатичного болю і що він ніколи не мине. Я очікувала втрати чутливості, а не розшарпаних нервів. Мене по-справжньому не поінформували, і моя операція відбулася лише через 1 місяць після консультації. Я приймала Т лише 11 місяців. —detrans-throwaway7, детранс-жінка

Один коментатор-чоловік, чия операція на нижніх частинах призвела до жалю, описав схожий процес:

Психіатр, ендокринолог і хірург просто змусили мене підписати «поінформовану згоду», і на цьому все, ніхто не повідомив мене про наслідки... —AdorableSquash997, соціально транс, шкодує про весь перехід

Інший описав, як сумніви можуть бути присутні в той момент і все ж не бути висловленими:

Я перенесла операцію на грудях у 16 років. Пам'ятаю, як хірург кілька разів питав, чи я впевнена, і пам'ятаю, що не була впевнена і дуже тихо пробурмотіла так. Нікого не було поруч зі мною. Зараз мені 21, і я шкодую про все. —gurodog, сумнівається у власному транс-статусі

Сторінки критика поінформованої згоди і ятрогенна шкода висвітлюють ширші аргументи.

Досвід операцій у детранс-людей

Жіночий досвід

На /r/detrans багато коментаторів, які перенесли операцію як жінки, говорять про горе, фантомні відчуття, оніміння та невропатичний біль. Кілька також описують відстрочку: полегшення або просто нічого спочатку і жаль через місяці чи роки. Дехто каже, що очікувана ейфорія так і не настала:

Прокинутися після операції з великими свіжими шрамами (і тілесним відчуттям цього) було неймовірно тверезить порівняно з повітряними, прекрасними ідеями, пов'язаними з цією «вирівнювальною душу» процедурою, під виглядом якої просувають операцію на грудях. Ейфорія в мене так і не настала… —nervkeen_, детранс-жінка

Коли яєчники видаляють разом із маткою, втрата є і репродуктивною, і гормональною:

так, дуже. найгірша помилка. шкодую про це більше, ніж про мастектомію. (хоча обидві жахливі). сидіти на цих таблетках до кінця життя, виснаженою і постійно почуватися як сміття, більше не мати менструації, не могти мати дітей і створити власну сім'ю. —starberrles, детранс-жінка

Чоловічий досвід

Коментатори-чоловіки описують втрату сексуальної функції, довічне розширення, інфекції та втрату природного тестостерону. Повторювана тема — сама операція відіграла роль шоку, який поклав край вірі, що стояла за нею:

Коли я прокинувся після SRS і випадково глянув униз, поки міняли пов'язку, і побачив стан свого тіла, моя миттєва рефлекторна думка була: «Боже мій. Що я дозволив їм зі мною зробити?»… День моєї операції став початком мого ментального детранзишну, бо він струснув мій розум, як дефібрилятор, що повертає неправильний серцевий ритм у норму. —Hedera_Thorn, детранс-чоловік

Після орхіектомії втрата відчувається в усьому тілі, не лише в статевих органах:

Я втратив яєчка через гендерний перехід, і я поринув у сором, знаючи, що зробив це із собою сам. Я втратив м'язи, енергію, сексуальний потяг. —Reasonable-Fix-6380, чоловік, який відмовився від переходу

Про те, як операція впливає на потяг, збудження й оргазм, ідеться на сторінці сексуальна функція.

Детранзишн без жалю

Детранзишн і жаль про операцію — не одне й те саме. Деякі детранс-люди кажуть, що не шкодують про свою операцію або що їхні почуття змішані:

У мене не було жодних сумнівів. Мені було дев'ятнадцять. Але відтоді я детранзишнилася… Я не шкодую про це, і все ж я досі сумую за своїми грудьми. Це так само визвольно, як і розчаровує. —Lusin3577, детранс-жінка

Тобто... я детранзишнилася і не шкодую про свою операцію на грудях. Я буч і в хорошій компанії; багато з нас це зробили… Якщо в тебе є якісь вагання, я б перенесла. Ти завжди можеш вирішити зробити це пізніше. —graybutch, детранс-жінка

Ці розповіді ускладнюють простий заголовок про «жаль». Вони також показують поширену закономірність у людей, які не шкодують про операцію: сильне страждання через конкретну частину тіла та прийняття пласких грудей як жінки, що не дотримується ґендерних норм, а не як чоловіка. Ті самі коментатори й досі радять усім, хто має сумніви, зачекати.

Транс-погляди на задоволеність операцією

Багато транс-ідентифікованих людей повідомляють про високу задоволеність операцією, і їхні розповіді слід подавати точно:

22 роки після орхіектомії, близько 8 років після SRS. Нуль жалю щодо операції. З першим хірургом я зробив би кращий вибір, але щодо самої процедури? Я зробив би її значно раніше, якби міг. —AutumnGlow33, транс-жінка (MTF)

Транс-коментатори також часто відверто говорять про тягар операції та стверджують, що про ускладнення занадто мало говорять у їхніх власних спільнотах:

SRS — дуже серйозна операція, яка, подібно до пересадки органа, потребує щонайменше тижня в лікарні та довічного післяопераційного догляду. Вона може рятувати життя, але ми маємо бути чесними й реалістичними щодо того, де перебуває медична наука та які її нинішні обмеження. —DoctorOzone, транс-жінка (MTF)

У мене розривається серце, коли я читаю ці жахливі історії, і я вважаю, що люди мають продовжувати ділитися своїм досвідом, добрим і поганим. Тим, у кого негативні результати, потрібна більша підтримка, і їх не слід засуджувати як тих, хто сіє паніку. —Vladd88, транс-жінка (MTF)

Дві речі можуть бути правдивими водночас. Багато людей задоволені своєю операцією. А системи, які вимірюють цю задоволеність, погано пристосовані бачити тих, хто нею не задоволений. Публікація поганих результатів — не атака на задоволених пацієнтів. Це інформація, на якій ґрунтується поінформована згода.

Зворотність і реконструкція

Жодну операцію зі зміни статі не можна по-справжньому «повернути». Можливою є друга, інша операція, яка відтворює приблизну подобу:

• Після мастектомії: реконструкція грудей за допомогою імплантів, пересадки жиру або клаптя. Детранзишенери повідомляють про неоднозначні результати та реальні перешкоди: деякі страховики, які оплатили мастектомію, відмовляються покривати реконструкцію, а деякі хірурги відмовляються їх приймати. Див. жаль щодо операції на грудях.
• Після фалопластики: фалос можна видалити, а подовження уретри скасувати, але рубець у донорській зоні на передпліччі або стегні залишається назавжди. Втрачені яєчники та матку замінити неможливо.
• Після вагінопластики: канал можна закрити або звести до нульової глибини, а урологи в кількох центрах намагаються виконати фалічну реконструкцію. Вихідну еректильну тканину й чутливість відновити неможливо.
• Після орхіектомії: імпланти яєчок і довічна замісна терапія тестостероном. Фертильність втрачено.

Детранзишенери часто відзначають цей дисбаланс: отримати операцію було легко, а отримати допомогу після неї — важко.

Найважче, на мою думку, знайти хірурга, який щось скасує. Це важче, ніж назавжди змінити щось у своєму тілі будь-якою кількістю операцій, але в ту мить, коли хочеш повернутися, це раптом стає дивним і незвичним. —krone6, MTF, який зараз сумнівається у своєму ґендері

В онлайн-опитуванні детранзишенери багато хто описав, що потребував медичної допомоги при хірургічних ускладненнях і зворотних процедурах, але натрапляв на зневажливих або необізнаних фахівців. Лише 18% відчули, що загалом отримали достатню підтримку (Vandenbussche 2022). Jorgensen називає детранзишенери «тими, хто вижив після ятрогенної шкоди», яким потрібна допомога, якої настанови ґендерної медицини значною мірою не передбачають (Jorgensen 2023).

Куди рухатися далі

• Якщо ви зважуєте операцію, кожна сторінка процедури викладає методики, діапазони ускладнень і розповіді, які рідко потрапляють до клінічної брошури. Відео детранзишерів і архів досліджень додають деталей, а статистика /r/detrans показує хронології переходу та детранзишену.
• Якщо ви перенесли операцію і детранзишените, каталог підтримки перелічує терапевтів, що досліджують ґендер, і групи підтримки для детранзишену. Деякі мають досвід у рішеннях про детранзишен і реконструкцію після операції. Див. також зцілення та відновлення.

Джерела

• Cohn, J. (2023). The Detransition Rate Is Unknown. Archives of Sexual Behavior. сторінка дослідження, джерело.
• Gribble, K. D., Bewley, S. & Dahlen, H. G. (2023). Breastfeeding grief after chest masculinisation mastectomy and detransition: A case report with lessons about unanticipated harm. Frontiers in Global Women's Health. сторінка дослідження, джерело.
• Straub, J. J. et al. (2024). Risk of Suicide and Self-Harm Following Gender-Affirmation Surgery. Cureus. сторінка дослідження, джерело.
• Littman, L. (2021). Individuals Treated for Gender Dysphoria with Medical and/or Surgical Transition Who Subsequently Detransitioned: A Survey of 100 Detransitioners. Archives of Sexual Behavior. сторінка дослідження, джерело.
• Littman, L., O'Malley, S., Kerschner, H. & Bailey, J. M. (2024). Detransition and Desistance Among Previously Trans-Identified Young Adults. Archives of Sexual Behavior. сторінка дослідження, джерело.
• Vandenbussche, E. (2022). Detransition-Related Needs and Support: A Cross-Sectional Online Survey. Journal of Homosexuality. сторінка дослідження, джерело.
• Jorgensen, S. C. J. (2023). Iatrogenic Harm in Gender Medicine. Journal of Sex & Marital Therapy. сторінка дослідження, джерело.
• Cass, H. (2024). Independent review of gender identity services for children and young people: Final report. сторінка дослідження.
• Wright, J. D., Chen, L., Suzuki, Y., Matsuo, K. & Hershman, D. L. (2023). National Estimates of Gender-Affirming Surgery in the US. JAMA Network Open 6(8):e2330348. джерело; огляд STAT News.
• Tang, A. et al. (2022). Gender-Affirming Mastectomy Trends and Surgical Outcomes in Adolescents. Annals of Plastic Surgery 88(4 Suppl):S325–S331. джерело.
• Olson-Kennedy, J. et al. (2018). Chest Reconstruction and Chest Dysphoria in Transmasculine Minors and Young Adults: Comparisons of Nonsurgical and Postsurgical Cohorts. JAMA Pediatrics. джерело.
• Reuters / Komodo Health (2022). Number of transgender children seeking treatment surges in U.S. джерело.
• Bustos, S. S. et al. (2021). Regret after Gender-affirmation Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis of Prevalence. Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open. джерело.
• Bruce, S. D. et al. (2023). Long-Term Regret and Satisfaction With Decision Following Gender-Affirming Mastectomy. JAMA Surgery. джерело.
• Narayan et al. (2021). Guiding the conversation—types of regret after gender-affirming surgery and their associated etiologies. Annals of Translational Medicine. джерело.
• Wang et al. (2022). Outcomes Following Gender Affirming Phalloplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sexual Medicine Reviews. джерело.
• Johnson et al. (2023). Fertility preservation choices and decisional regret after gender-affirming surgery in transgender men or gender nonbinary persons. F&S Reports 5(1):87–94. джерело.
• Dhejne, C. et al. (2011). Long-Term Follow-Up of Transsexual Persons Undergoing Sex Reassignment Surgery: Cohort Study in Sweden. PLoS ONE 6(2):e16885. джерело.
• Bränström, R. & Pachankis, J. E. (2020). Correction to Bränström and Pachankis. American Journal of Psychiatry 177(8):734. джерело.